超大门诊量医院门诊管理及优化浅探

■ 王留明 曾正航 廖家智

门诊服务是我国医院为患者服务的第一个环节，是为了不需要或尚未住院的患者防治疾病的一种方式［1］。作为大多数患者进入医院的第一站，门诊工作可以直接反映医院的医疗服务质量和诊疗技术水平。近年来，随着经济的进一步发展以及医保制度的完善，使患者具备了一定的支付能力。交通便利快捷方便了人口的迅速流动以及信息公开使得患者能及时获得各类医院和医生的相关信息，这些因素使得患者趋向于技术先进、设备精良、历史悠久的大型综合医院就诊的现象日益明显，并由此形成了一批年门诊量接近甚至超过300万人次的大型医院。超大门诊量（本文所指超大门诊量系年门诊量接近或超过300万人次）已成为大型医院的常见现况，是门诊管理面临的现实挑战。如何不断优化门诊流程，提高效率，保证质量将是医院管理者不得不面临的问题。

表1 部分超大门诊量医院年门诊量概况

1 超大门诊量医院门诊现状

1.1 医院分布

年门诊量超300万人次意味着医院需在约260个工作日内每日为1万人次患者提供服务，需在约100个休息日内每日为4000人次患者提供服务。根据各医院网站主页公布的信息，现收集到年门诊量达到或超过300万人次的医院见表1所示。

由表1可以看出，超大门诊量医院分布特点主要是东南沿海地区多，经济发达地区多，并且医院范围包括了部属部管医院、大学附属医院、省属医院、市属医院以及军队医院等。这充分说明了超大门诊量医院在我国已经较为常见。

1.2 门诊环节和流程现状

目前，我国大部分医院的门诊流程主要有以下环节：抵达医院门诊部、咨询导医、排队挂号、候诊、就诊、划价缴费、侯检、检查、再就诊、再划价缴费、取药、处置、离院或住院。然而，由于大部分医院建造时间较早或者在对门诊进行设计时未充分考虑到超大门诊量的可能致使门诊布局明显不能满足超大门诊量的需要，如功能检查场所分散、等候空间狭小［2］，缺少对特殊人群如儿童、老人等的考虑，这给就诊人群带来了诸多不便。同时，其他普遍存在的问题还包括等候时间长、导医专业素质缺乏或欠佳、就诊时段分布不均衡、患者流量分布不均衡等。

2 超大门诊量的原因分析

2.1 患者就医行为对医院门诊的影响

患者就医选择对不同医院的门诊具有明显的影响。根据已有研究［3］，患者在选择医院时首先考虑选择医疗水平高、设备先进、治疗得当、安全有效的医疗机构。大型综合医院一般都是地区内首屈一指的医疗机构，在医疗水平、医疗设备、医生资质、疑难杂症处理等方面具有明显的优势。其次，患者对名医普遍具有一种尊敬和崇拜的心理，大型医院拥有更多的名医，因此能够吸引更多的患者。同时就医方便与否也是影响患者就医选择的重要因素，患者普遍希望能获得方便、快捷的服务，迅速得到诊治，大型综合医院由于历史原因普遍处于城市中心地带，极大地方便了患者。这些都直接导致了超负荷门诊工作量的产生。

传统的就医观念也影响了患者的就医行为，并间接给门诊人流量带来了影响。虽然自2009年卫生部就规定全国三甲医院均必须推出预约挂号服务，但预约挂号在老百姓中并没有得到很好的反响。患者还不能充分接受预约的理念，认为预约挂号不如到医院排队挂号“踏实”，同时，预约之后随意毁约也制约了预约挂号的进一步发展。另外，患者就医时喜欢有家人或者朋友陪同，尤其是儿科门诊，由于绝大部分儿科患者属于独生子女，患者通常有4名以上亲属陪同就诊，给门诊容量以及患者安全等带来了很大的潜在风险。

2.2 卫生政策因素对医院门诊的影响

2.2.1 社区卫生服务中心吸引患者就医能力有限。对社区卫生服务中心的医疗技术和设备的不信任是影响市民不愿去社区医院的一个主要原因。在过去一段时间内，我国城市卫生资源配置重心明显偏向大型医院，各社区卫生服务中心条件和水平跟大医院相差很大，社区卫生服务中心提供的服务的质和量无法和大医院相比，使得患者即使是常见病、多发病也倾向于到大医院就诊而不就近选择社区卫生服务中心。虽然现在卫生资源配置重心正逐步向社区卫生倾斜，但卫生政策传导到明显的引导效益还需时间和发展过程。

2.2.2 家庭医师培养有待加强。家庭医生制度在西方发达国家已施行多年［4］，而在我国还处于探索阶段。世界卫生组织和世界家庭医师组织共同指出，在21世纪，平均每2000人口需配备1名家庭医师才能满足人们对基层卫生保健的需求。目前我国有社区卫生服务中心7400多个，社区卫生服务站22780多个，拥有40万社区卫生人才。但经过正规培训的家庭医生只有几千人，这些数字反映出我国家庭医生的严重不足［5］。同时，相当一部分经过正规培训的家庭医师也存在培训时间短、缺乏实践、重点不突出、课程内容多、形式化、学非所用、培训内容缺乏新意等缺陷，从而导致了培训效果非常不理想［6］。另外，由于家庭医生职称低、学历低、医疗水平普遍较差，使得患者对家庭医生严重缺乏信任和认同，从而导致了患者更偏向于到大医院寻求合适的医疗服务。

2.2.3 优质医疗资源分布不均。自20世纪90年代以来，医疗资源在不同医疗机构层级的配置和流动呈现出典型的“马太效应”，即国家卫生费用对城市大医院的投入比例越来越大，县属医院及乡镇医院所占费用越来越少［7］。医疗技术、住院环境等已接近或达到发达国家水平的大型公立医院主要集中在中心大城市。即使在同一地区，医疗资源配置也不均衡。以北京为例，北京80％的三级医院集中在4个中心城区和海淀、朝阳两个城区，而其他城区优质医疗资源明显不足，不能满足居民医疗服务需求［8］。

3 超大门诊量医院提高门诊诊疗质量的措施

为应对超大门诊量对门诊管理的挑战，各医院进行了各种有益的流程管理措施调整和尝试，并取得了一定的成果。

3.1 设立多个门诊部

如广东省人民医院设有6个门诊部，在各门诊部之间以穿梭巴士进行来往。门诊部设计“以就诊者为中心”，在有效分流患者的基础上强调舒适、合理和便捷。门诊部也并不是简单再复制，而是各有侧重，相互联系，如设有专门的心血管门诊、老年病研究所、高干保健等。这种模式在门诊流程的第一环节进行有效疏导，成功的减轻了门诊的压力。然而，在大城市寸土寸金的社会经济背景下，通过设立多个门诊部分流人群，提高门诊服务质量的形式对大部分医院并不适用。同时，多门诊部的形式要达到门诊系统化有效管理，无论是硬件如大型检查设备、门诊工作站、信息系统，还是软件如门诊医护人员、门诊管理等都必须要有更有效的管理方式。

3.2 一站式门诊布局

大部分医院受制于土地政策的影响，在无法开展更多门诊部的情况下通过在医院内部扩建增加门诊面积。大部分医院采取纵向增加楼层高度，部分医院采取横向增加门诊单层面积（如四川大学华西医院）的形式对门诊布局进行改善。然而，增加的有限面积远远无法满足门诊需求，同时，繁忙的垂直交通和大量的人流量不仅给患者、医护人员和管理带来了极大的不便，而且给门诊安全风险如消防、医院感染、人身安全、财产安全等也带来了很多不容忽视的问题。

3.3 全面信息化

门诊信息化管理无论在候诊环节还是在就诊环节都能极大地方便患者和医护人员。在候诊环节缓解了门诊现场挂号的拥挤现象，方便了护士的分诊呼叫，减少了重复划价、缴费的程序；在就诊环节，门诊医师工作站的使用方便了医生门诊病历的书写，检查单、化验单在药房、检查科室之间传递等。在推出的居民健康卡还具有存储作用，能够将患者的就诊信息及时保存以实现“连续性医疗”。门诊信息化的“一卡通”或“居民健康卡”的就诊模式缩短了患者的就诊时间，提高了患者的满意度，减少了医疗纠纷［9］，同时信息化为预约诊疗的大规模开展扫除了很多障碍。然而，信息化工程对任何一家医院都不仅意味着一笔很大的投入，而且意味着一项改变医院医疗服务提供模式的长期复杂系统工程。

4 超大门诊量医院门诊管理建议

4.1 建立门诊会诊中心

门诊会诊是在患者在门诊治疗过程中遇到诊断不明确、病情复杂、治疗效果不佳等情况后，医院通过组织多学科专家进行会诊从而给出妥善治疗方案的过程。门诊会诊中心的建立可以充分调动各个专科资源尽早综合处理好患者的病情，以减少患者重复挂号和就诊次数。在超大门诊量医院每日接诊大量患者的情况下，建立门诊会诊中心无疑可以确保门诊医生在高强度脑力体力压力情况下减少失误的发生，大幅提高门诊诊疗质量。

4.2 优化门诊布局和流程

门诊科学布局和优化流程可以提高门诊面积使用效率，减少患者寻找和等候时间，有效疏导人流等。部分大型医院现已建立了中心药房、中心输液室、中心检查室，在药房使用OVA及自动发药系统，在门诊全面信息化等措施努力优化门诊布局和流程。与传统的逐层设置药房并配备工作人员、每一科室设置输液室、将检查设施分散于各楼层等做法相比更能简化大量流程，方便患者就诊。

4.3 “总是去关怀”

患者在门诊就诊过程中有相对舒畅的心情不但能够方便医患之间及患者之间的交流，同时减少了门诊安全隐患的发生。医院可以考虑在门诊设置导医中心，安排专职的专业人员指导患者分流至各科室就诊。设置电子导医，简化投诉流程，在医院形成投诉反馈处理文化。在候诊区增设娱乐措施以减少长时间等候时的焦躁心理，增加对特殊人群的照顾如电梯、就诊优先等，安排人员对重症患者陪同检查和入院等综合措施，力图在门诊硬件措施暂时无法充分满足大量患者需求的情况下通过人文关怀和服务提升以弥补其他不足。

4.4 推行全科医师门诊

自国务院推出建立全科医生制度的指导意见以来，各省市逐步开始了全科医师的培训和使用。目前，大部分全科医生是在医学院校进行培养和培训，超大门诊量医院一般作为大型医学院校的附属医院，无疑承担着全科医师的培训任务。全科医生作为以门诊形式处理常见病、多发病及一般急症的多面手，不应仅仅局限于在社区卫生服务中心就职，经严格培训出来的全科医师也能在综合大型医院门诊内找到合适的岗位。一方面医院可以使用全科医生在门诊进行简单快速的诊治工作，并作为门诊专职分诊工作人员以大幅提高门诊分诊准确性，提高分诊的效率和速度。另一方面，由综合医院派出的全科医师到社区就诊，不但增加了医院的社会影响力，更能及时吸引更多疑难重症患者群体到医院就诊，在为医院本部降低门诊压力的基础上增加了门诊诊疗工作的效率，使本部门诊能够向着处理疑难重症患者方向发展。

4.5 推行日间手术

日间手术是国际上一种较为通行的手术模式，可以降低患者的医疗费用，提高医疗资源的使用效率。2006年上海申康医院发展中心开始在上海6所医院进行“日间手术”试点工作。时至今日，上海市第一人民医院日间手术中心年手术量已达到9000台次。从患者的角度考虑，日间门诊和日间诊疗大大缩短了住院时间，降低了住院费用。而从医院的角度考虑，日间门诊提高了医院病床使用率，简化了患者手术流程，缩短了患者等候时间。同时，综合大型医院如果充分利用好门诊资源，积极开展日间门诊，则无异于新开若干手术间，大大提高了资源使用效率，降低了机会成本，提升了投资回报。

4.6 建立医疗联合体

医院联合体是我国在日益激烈的市场竞争中所催生的新型医疗服务组织形式。由于我国人民群众就医习惯选择大医院，一方面区域性大型医疗机构服务空间已趋于饱和，受空间和资金限制，大型医疗机构已无法以简单再复制形式进行扩张，另一方面，中小型医疗机构由于在技术、设备以及品牌等领域的欠缺原因无法吸引足够的病源。大型医院希望将常见病、多发病、慢性病患者进行分流的愿望和中小型医院意图以大医院品牌吸引更多病源，利用大医院人才和技术优势来提高自身服务质量和管理水平的目的正好相互契合。另外，医疗主管部门也希望能有一种全新的方式进行医疗资源配置，以探索缓解目前“看病难、看病贵”的所有可能途径。因此，如果大医院能够主动寻求与中小型医院合作，将能很快呈现合作多赢的局面。

随着医改工作的逐步推进，一些改革措施如双向转诊医疗模式的推广、对大型医院发展规模进行规模控制、支付方式改革、推行合约式家庭医生、允许医生多点执业等政策的实施，这将会对综合医院的门诊量形成影响，门诊量逐年增加的现象将逐步得到改变。然而，在可见的短期时间内，超大门诊量仍将是医院管理者面对的挑战，如何不断优化流程，提高效率，保证质量，是每个医院管理者必须思考的难题。

［1］编委会.新时期医院门诊管理制度与新模式构建及门诊诊疗规范指导手册［M］.北京：中国医疗科技术出版社，2006：7.

［2］占伊扬，许年珍，鲁翔.超大型医院门诊流程再造应用研究［J］.中国医院，2008，12（6）：4-7.

［3］潘常刚.医院声誉与患者就医行为［J］.医院经济，2006（8）：50.

［4］Stephanie Z，Peter A B，Kate W H.The guide to community preventive services：what works to promote health？Task force on community preventive services［J］.Am J Prev Med，2005，28（5）：305-306.

［5］马金姝.我国社区首诊的研究现状［J］.预防医学论坛，2010，12（2）：151-154.

［6］何钦成，马亚楠.社区首诊制发展中的问题及其解决方法［J］.中国卫生经济，2006，25（8）：47.

［7］崔红华.公共医疗资源供给的政府缺失与改进［J］.西安邮电学院学报，2008，13（2）：128-131．

［8］安艳芳.我国优质医疗资源分布特点与改善策略［J］.中国卫生质量管理，2008，5（18）：110-113.

［9］林淑端，黄东瑾.“一卡通”在提高门诊诊疗服务中的应用［J］.现代临床护理，2010，9（6）：73-74.

廖家智：华中科技大学同济医学院附属同济医院医疗副院长，副教授。

E-mail：liaojiazhi@tjh.tjmu.edu.cn