构建抗菌药物合理使用评价体系

■ 杜广清 黄爱萍 史录文

根据卫办医政发［2012］32号“卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知”，要求，2012年将加大抗菌药物专项整治工作力度，巩固和扩大2011年专项整治活动成果。为此，根据2011年卫生部对医疗机构抗菌药物使用检查标准及评分办法和2012年医疗工作要求，本文拟对科学、合理地制定临床各科室抗菌药物控制使用的各项指标值方法；建立一套能直观反映临床科室抗菌药物使用的实际情况与达标情况的评价体系，并评价该指标值的适宜性等问题加以论述，以期为落实《2012卫生部办公厅颁发的抗菌药物专项整治工作》的各项要求，创造合理用药的医疗大环境建言献策。

1 体系指标构成（100分）

根据《处方管理办法》的规定，处方既包括门诊处方也包括医嘱，也就是评价抗菌药物使用的合理性，需要分别以科室为单位、以医师个人为单位综合评价，即对处方药物遴选、用药时机、剂量、疗程、联合使用情况、用药依据、使用比例等方面加以评价。据此，我院根据门诊处方指标（20分）、“住院抗菌药物使用率”完成情况（30分）、“抗菌药物使用强度”完成情况（30分）、“清洁切口手术预防使用抗菌药物”情况（10分）、住院患者微生物送检情况（＞30％，包括限制使用＞50％、特殊使用＞80％）（10分）以上5项指标对临床科室该类药物的使用加以评价。其中，处方指标是世界卫生组织/合理用药国际网络（WHO/INRUD）的医疗机构用药指标中的一种，旨在以一种可靠的方式评估医疗机构医务人员的行为，不考虑采集数据的人，包括：处方使用指标、患者关怀指标，本文研究的百张处方评价是针对处方使用指标而言，包括百张处方评价结果占5分，“门诊抗菌药物使用率”完成指标情况占15分。

2 各科室分解指标制定依据

科学、合理地制定各科室抗菌药物使用的分解指标值，是抗菌药物专项整治工作顺利进行并做好医疗安全工作的重要保障。为此，我院采取以下步骤制定了各科室的分解指标并顺利签订了各科的责任书。

首先，根据我院2011年9月-12月各科抗菌药物使用的实际数据，计算各科室的平均值，将该平均值与2011年指标进行比较，对差别较大的科室重点关注；

其次，根据平均值与卫生部的要求两者间的差距，按照全院最终完成该指标值的要求，将平均值同比例下降，分解所得各科室的责任指标（权重70％）。

第三，以我院另一医疗区各科室分解指标作为参考（权重20％）；

第四，参考其他同级别医院相应指标值并每周对抗菌药物使用情况按2012年初定指标（即2011年9月-12月平均值同比例下降的数据（权重70％），另一医疗区分解指标（权重30％））连续8周监测各科室，对未完成指标科室与科主任沟通并提出整改办法，同时，每月检查30份出院病历、全院25％以上的清洁手术病历（手术病例数低于4例的全部检查，高于4例的按照25％比例查）作为依据进行评价，实际情况与指标接近的科室，不做调整；差距较大的科室，通过与科主任协商，并参考其他三甲医院指标做微调（权重10％）。

最后，得出我院2012年各科室抗菌药物使用的分解指标。

3 体系各项指标评价

临床科室医疗覆盖范围、抗菌药物使用量占全院使用量的权重等方面也影响着体系各项指标得分的科学性、合理性。

3.1 各科室各项指标应得分数

根据临床科室医疗工作范围不同，科室指标评价得分应参考本科室应得分数和实得分数两部分内容；根据本院医疗工作要求具体规定如下：

只有门诊没有病房的科室应得20分；

只有病房但无清洁Ⅰ类切口手术的科室应得70分；

只有病房也有清洁Ⅰ类切口手术的科室应得80分；

既有门诊也有病房但没有清洁Ⅰ类切口手术的科室应得90分；

既有门诊也有病房且有清洁Ⅰ类切口手术的科室应得100分；

3.2 各科室使用抗菌药物情况调整系数规定

根据各科室对我院的医疗工作的承担比例及本科室抗菌药物使用情况，评价体系评分系数规定如下：

只有门诊没有病房的科室其评价系数为0.9；

只有病房但无清洁Ⅰ类切口手术的科室其评价系数为1.0；

既有门诊也有病房但没有清洁Ⅰ类切口手术的科室其评价系数为1.1；

既有门诊也有病房且有清洁Ⅰ类切口手术的科室其评价系数为1.2；

3.3 各科室分解指标完成情况评分

为规范抗菌药物合理使用，建立更直观地考查临床科室对本科室分解指标的完成情况，针对各项指标根据信息检索结果及处方、病历审查结果进行评分，对完成指标科室评分，对未完成指标的科室并以未完成超过20％为限加以评分。其具体计分方法如下：

完成指标即达标科室得分计算方法。

实际得分=［1-（科室实际使用率-科室分解指标）/科室分解指标］*该项指标得分

（每月计算得分时，最高不封顶；年终统计时，最高分为该项指标应得满分）

未完成指标即未达标科室得分计算方法：

实际得分=（1-5*（科室实际使用率-科室分解指标）/科室分解指标］*该项指标得分

（按此方法计算，当实际使用率超过分解指标的120％时，得分即为0，最低为0分）。

“门诊抗菌药物使用率”、“住院抗菌药物使用率”、“住院抗菌药物使用强度”、“住院患者微生物送检情况”完成情况得分按上述公式计算。

3.4 清洁手术预防使用抗菌药物情况评分

根据每月检查清洁Ⅰ类切口手术（按25％比例即50份以上）病历的结果，从清洁手术预防使用抗菌药物（1）使用比例、（2）品种选择合理性、（3）用药时机合理性、（4）使用疗程合理性、（5）是否联合用药5个方面，对预防使用抗菌药物评分。

图1 清洁手术预防使用抗菌药物评分

按照“卫生部2011年抗菌药物专项整治工作检查标准，清洁手术预防使用抗菌药物情况共占100分，其中清洁手术预防使用抗菌药物比率低于30％，得分30分，其他各项占70分”。故对以上5个方面我院以10分为满分进行分解：即清洁手术预防使用抗菌药物比例占3分、其余各项共占7分。

对预防使用抗菌药物比例所占3分，按照各科室实际使用比例具体分解为，若预防使用比例≤30％得3分，31％～40％得2分，41％～50％得1分，＞50％不得分。

另外7分即对每份病历从以上5个方面进行合理性评价，其得分计算方法为：若未使用抗菌药物，则为合格，记数为1；若使用，再从品种选择（记数为0.3）、用药时机（记数为0.2）、使用疗程（记数为0.3）、联合用药情况（记数为0.2）4个方面进行评价，合理则记相应数值；其得分=各数值之和/总份数*7。

该项最终得分=预防使用比例得分+清洁手术病历合理性得分，如图1所示。

4 绩效考核示例（以本院某外科为例）

由于该科室为既有门诊也有病房且有清洁Ⅰ类切口手术的科室，其得分情况具体见表1.

表1 某科室得分情况

5 讨论

此合理使用评价体系的建立，理论上能够很直观地反映该科室本年度各项分解指标的完成情况。然而，医疗工作是以临床为基础的，受到很多因素的制约和影响，不是简单地数据的加权平均和求和就可以科学地评价其合理性的。

5.1 评价方法的合理性

我院抗菌药物合理使用评价体系指标的确立，是依据卫办医政发［2012］32号文件的要求制定的，其评分内容包括了整改工作检查时的各项指标，具有很好的时效性和可执行性；同时，具有指导医疗机构合理使用抗菌药物的积极作用，如清洁手术预防使用抗菌药物，由于将该指标分解为几个部分，医生在手术过程中更加规范。

5.2 评价方法的缺点和措施

该评价体系分解的指标值是否能满足临床实践的要求，值得商榷。

由于各临床科室的患者的疾病组成是动态的，所以需要一个相对长的时间。我院目前是以月为评价时段，每月打分，然后在年终汇总分析。这样的做法具有一定的滞后性。为此，为更好地做好此项工作，本院现已联合其他医疗机构，开展“多中心临床合理使用抗菌药物评价体系及使用比率适宜性研究”科研课题（由紫禁城国际药师论坛立项）的临床研究，共同研究确定分解指标的科学的方法。

5.3 针对普遍存在的难以达标的“抗菌药物使用强度”指标可采取的措施的建议

根据抗菌药物使用强度公式，即：

使用强度=抗菌药物消耗量（累积DDD数）*100/同期收治患者人天数（医疗机构抗菌药物使用强度的考核指标≤40DDD）；

其中：抗菌药物消耗量（累积DDD数）＝消耗某药品总量/该药的DDD值

收治患者人天数=同一抽样时间段内住院患者总数*同期患者平均住院天数

=住院患者总数*（住院患者占用总床日数/住院患者总数）

=住院患者占用总床日数

目前本院采用出院患者占用总床日数，由此可见，减少抗菌药物使用强度的措施，包括（1）降低抗菌药物的使用剂量，剂量的大小应按照感染的严重程度（轻、中、重度）使用；（2）降低手术预防用药的剂量，现各类切口手术预防用药有剂量偏大的情况存在；（3）降低患者住院期间使用抗菌药物的疗程，可以停药时一定要及时停药；（4）抗菌药物联合使用除非有指证或确实必要外，可以不联合使用抗菌药物的应避免联合使用；（5）规范抗菌药物的使用方法。根据说明书的推荐，应一日一次给药的，勿一日多次给药。

［1］杜广清，马辉，王汝龙.以平均治疗日数开展药物利用动态监测的原理及注意事项［J］.中国医药，2009，4（3）：232-233.

［2］杜广清.抗菌药物使用强度如何把控［N］.医药经济报，2012-03-16.

黄爱萍：北京朝阳医院院长助理，研究员。

E-mail：huangaiping2820@163.com