脐尿管囊肿伴感染的CT诊断价值（附3例报告并文献复习）

朱源义，范承林，马万辉，张 毅，王 进

（武警四川省总队医院放射科，四川 乐山 614000）

脐尿管囊肿系临床少见的先天性尿囊管残留性疾病。脐尿管异常伴感染曾经是世界各地新生儿死亡的主要原因；脐尿管畸形在成人中罕见，发生率约为1/30万，感染是其最常见的并发症[1-4]。脐尿管囊肿伴感染误诊病例国内外文献中均有零星报道，随着CT检查在临床的广泛应用，该病的影像学表现也越来越被人们所认知。笔者收集在我院经手术病理证实为脐尿管囊肿伴感染3例，结合文献，回顾性分析其典型CT表现，以提高对脐尿管囊肿伴感染的影像认识及诊断准确率。

1 材料与方法

1.1 临床资料

例1，女，40岁，因尿频、尿痛1月入院；体检中下腹触及大小约3.5 cm×2.0 cm长条索状肿物，质地中等，边界不清，表面光滑，活动度差，无压痛；B超示脐尿管囊肿，3年前行右输尿管脓肿切除术。例2，女，57岁，因下腹胀痛6月入院；体检未发现阳性体征；彩超示脐尿管囊肿合并其内结石及炎性改变；半月后复查B超示下腹部无回声团块，考虑膀胱憩室并结石或钙化灶；尿道膀胱镜见膀胱顶部一大小约2.5 cm× 2.0 cm囊状肿物，诊断为膀胱脐尿管憩室。例3，男，20岁，因脐下疼痛1周，流脓2天入院；体检发现脐部少许黄白色黏脓性分泌物，脐内组织肿胀，无明显瘘口，脐下2 cm处可触及一表浅团块，大小约3.0 cm×1.5 cm，质地柔韧，活动度差，轻度压痛；基层医院曾诊断为阑尾炎，我院拟诊为脐下腹壁脓肿。

1.2 CT检查方法

检查设备及材料：采用东软NDMCT-C3000、Toshiba公司Aquilion 16层螺旋CT扫描仪。扫描参数为120 kV，160～ 180 mAs，球管旋转1周的时间为0.5～1.0 s，扫描层厚2～5 mm，螺距1.8或HP15。美国Medrad公司生产的Stellant双筒高压注射器。增强扫描使用非离子型CT对比剂碘海醇注射液（300 mgI/mL）。

CT扫描技术：患者检查前禁食4～6h，饮温水500～1000mL，使膀胱充盈，扫描范围自脐上约10 cm至盆腔底部，先行盆腹腔平扫，然后通过肘静脉以2～3mL/s，总剂量按1.5～2.0mL/kg，注入含碘对比剂，延迟时间为50～60 s。患者1次吸气后屏气，行无间隔连续扫描，数据采集后在后处理工作站中进行多平面重组成像，多方位、直观、全面显示病变。

2 结果

本组3例成人脐尿管囊肿伴感染病变，女2例，男1例，年龄分别为40岁、57岁、20岁。大小分别为10.0 cm×3.8 cm× 2.3 cm、8.0 cm×2.4 cm×2.0 cm、4.0 cm×2.5 cm×2.0 cm。在轴位及多平面重组图像上，3例病变均位于近腹中线，脐与膀胱之间Retzius间隙内的脐尿管走行区（图1～3）。平扫病灶呈形态类似的长条状囊性包块，壁厚，CT值约为20～35 HU（图1、2a）。增强扫描厚壁明显强化 （图2b），CT值增加至30～65HU。Retzius间隙内可以看到多少不等的云絮状或索条状密度增高影，灶周脂肪间隙显示浑浊，与周围组织界限不清（图3）。其中1例并发膀胱脐尿管憩室，其内见一大小约0.8 cm小结石（图2）。另1例合并脓肿形成，病灶与前腹壁及网膜粘连紧密，呈不规则软组织肿块状，Retzius间隙浑浊肿胀（图3）。2例病灶邻近膀胱者致使膀胱受累，膀胱受压，局部膀胱壁显示增厚（图1，2）。抗感染后行手术治疗，并将术后组织送病检，本组3例证实分别为脐尿管囊肿伴感染、脐尿管囊肿伴感染并膀胱脐尿管憩室结石、脐尿管囊肿伴肉芽肿性炎形成。

3 讨论

3.1 脐尿管病变的组织学基础、解剖特点及病理基础

脐尿管为胚胎期尿囊管退化残余的自脐部延伸至膀胱顶端的管状结构，一般长度约2.0～15 cm，位于腹横筋膜与腹膜之间的疏松结缔组织内（即Retzius间隙）[4-6]。在正常发育过程中退化、纤维化、完全闭塞为脐正中韧带；如部分或全部脐尿管未闭塞而残留一段管腔，由于未闭脐尿管壁外层为肌层，在膀胱壁内与膀胱肌层相连接，中层为结缔组织和淋巴组织，内层为移行上皮，仍保持分泌功能，腔内因渗液增多造成囊状扩张，继而发生各种脐尿管疾病[5-6]。临床病理常分以下4类[3，7]：①若脐尿管两端均未闭锁，脐部与膀胱完全开放，称脐尿管未闭或脐尿管瘘；②若脐尿管脐端开放而膀胱端闭锁，则形成脐尿管窦；③若脐尿管脐端闭锁而膀胱端开放，则形成膀胱顶部脐尿管憩室；④若脐尿管两端闭锁而中间开放和扩张，管腔因上皮层囊液分泌填充形成脐尿管囊肿。Rich等[8]增加脐尿管交流囊瘘型：脐尿管中段一处或多处未闭合，有时向脐部引流、有时向膀胱引流。脐尿管发生异常时，尿液反复返流刺激，常易合并感染；由于上皮细胞脱落及尿素盐类沉积，可合并下尿路梗阻及形成结石[9]；在此基础上，治疗不当或反复发作，也可由于长期慢性炎症刺激而发生脐尿管肿瘤或肿瘤样病变。

3.2 脐尿管囊肿伴感染的临床特点

脐尿管囊肿各性别的发病率均等，30岁以下发病多以脐部表现为主，30岁以上者以膀胱表现突出[10]。本组20岁男性1例，30岁以上女性2例。病变大小不等，小者一般无临床症状，大者可在脐下近腹中线触及囊性包块，部位表浅，不随体位移动，与腹壁关系密切，可引起腹痛及肠道压迫症状，邻近膀胱者使膀胱受压，膀胱壁受累，局部显示增厚[4]。感染是脐尿管囊肿最常见的并发症，常容易形成脓肿，临床表现为腹痛、发热、局部压痛；深部脓肿可以穿破腹壁，自脐部流出脓性分泌物，形成脐尿管瘘或窦；也可以穿入腹腔、膀胱，引起腹膜炎、尿路感染。膀胱脐尿管憩室开口与膀胱的开口大小不等，当开口较小时易在憩室内形成结石，出现尿频、尿急、尿痛、血尿等症状[3]。本组3例均有临床症状，2例病变较大者触及肿块，2例腹壁及膀胱受累，1例膀胱脐尿管憩室内形成结石，1例形成脓肿。脐尿管发育异常也可与其他畸形并发，在典型的梨状腹综合征（prune belly syndrome）时膀胱脐尿管憩室常见[11]。

3.3 脐尿管囊肿伴感染的CT表现与鉴别诊断

脐尿管囊肿伴感染主要有以下CT表现：①病变位于近腹中线脐尿管走行区，即前腹壁后方，紧贴腹膜前Retzius间隙内，较多位于脐尿管下1/3近膀胱处，较少见于上1/3[9]。本组中1例位于上1/3，2例位于下1/3。②囊肿伴感染者表现为形态类似的长条状囊性包块，囊壁增厚，Retzius间隙内可见条索状或片絮状密度影，周围脂肪间隙显示浑浊。③囊肿伴感染并脓肿形成者，病变呈不规则软组织肿块影，其与前腹壁及腹膜界限不清，增强扫描后明显强化。本组中1例脐下方呈中度强化软组织块影，灶周Retzius间隙因炎性反应出现絮状及索条状密度增高影。④合并膀胱脐尿管憩室结石者，若病变较大，膀胱受压，邻近膀胱壁受累时可见膀胱壁增厚，憩室内见点状致密结石影。

CT检查可以作为正常脐尿管及脐尿管病变的首选方法[12]。CT轴位结合多平面重组图像可以多方位、全面、直观、清晰的显示病变，尤以矢状位、多平面重组图像对提高定位准确率及显示病变与脐尿管间的关系具有重要作用[6]。Retzius间隙内病灶周围的片絮状或条索状影像是脐尿管囊肿伴感染的重要间接征象，具有一定的定性诊断作用[9]。笔者认为CT在病灶的定位和定性诊断中具有重要的临床价值，是诊断脐尿管囊肿伴感染的理想而简便方法。

鉴别诊断：脐尿管囊肿伴感染病变常形成软组织肿块，仅根据腹痛、血尿、尿路感染等临床症状，常容易导致误诊，需与下列疾病相鉴别[5，13-16]：①脐尿管肿瘤性病变，如腺癌、间质瘤、纤维瘤等；临床症状和膀胱肿瘤相似，可有尿路刺激症状，囊肿位于脐尿管的前上部分，腺癌一般位于脐尿管下端膀胱顶部或偏向一侧，有明显的肌层或膀胱外浸润，常见弧形点状钙化。②女性卵巢病变，如卵巢囊肿、卵黄管囊肿，病变位置较深，发生于附件区，并与附件关系密切，结合临床病史及B超等辅助检查加以鉴别。③阑尾脓肿、梅克尔憩室、膀胱肿瘤及前下腹壁的血肿或积液，腹壁近中线区的炎性包块、异物或肿瘤等疾病，应结合病史，病变发生部位，临床表现及相关辅助检查可做出鉴别。

综上所述，脐尿管囊肿伴感染病例具有特殊的解剖位置特点和一定特征性的影像学表现。CT轴位结合多平面重组图像对病变的大小、形态、密度及其毗邻关系可以做出较高的定位诊断，而且也为疾病的定性诊断提供更多的精细信息。因此，了解脐尿管病变的组织、病理基础，熟悉解剖和特征性影像表现，结合其临床特点，对疾病做出明确诊断极具价值。

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