养血疏肝方改善放射性肝损伤临床研究

李炯辉 刘莹

目前，放射治疗是恶性肿瘤的主要治疗手段之一，肝癌是中国常见的高度恶性肿瘤，其发现时间晚，恶性程度高，发现时往往已经失去手术治疗机会，对原发性和转移性肝癌采用局部三维适形放射治疗，或内照射治疗导致的放射性肝脏损伤，亦受到人们关注。西医对于放射性肝损伤的治疗，轻者主要是在三高一低饮食的基础上，应用保肝药物治疗。中医辨证论治在治疗放射性肝损伤方面，具有独特的优势。中医认为，射线是热毒之邪，可损人体正气和阴血，气滞则血瘀，血瘀则不畅，导致组织间微循环障碍，肝细胞供血减少，细胞代谢紊乱，会出现肝细胞变性坏死导致放射性肝损伤发生。中医采用益气活血中药可扩张血管、增加血流、改善微循环、降低血液黏稠度、减轻血管内皮细胞水肿、抑制纤维组织增生、抗自由基损伤等［1］。笔者自拟养血疏肝方在治疗放射性肝损伤中起到很好作用，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1．1 对象

观察的放射性肝损伤患者60 例均为廊坊市人民医院住院患者。中药组32 例，对照组28 例。中药组男26 例，女6 例，年龄41 ～65 岁，平均(47．4±7．9)岁。对照组男14 例，女14 例，年龄42 ～64 岁，平均(50．1±6．7)岁。

1．2 纳入与剔除标准

纳入标准:(1)年龄在40 ～70 岁之间;(2)经影像学、病理学等检查和血清AFP 检测等明确诊断为肝癌，并具有影像学辅助的放疗后确诊放射性肝损伤患者;(3)Kamofsky 评分≥20 分。

剔除标准:无法口服中药汤剂的患者以及对中药过敏者。

1．3 分组和组间基线比较

共选定研究对象60 例。随机数字表法将其分为中药组和治疗组。两组患者年龄、男女性别比较差异无统计学意义，P ＞0．05。

肝功能的比较:分别于入组当天清晨采空腹血检测肝功能(child-pugh)，中药组A 级28 例，B 级4例;对照组A 级23 例，B 级3 例。经秩和检验，两组肝功能分级无明显差异，P ＞0．05。

肿瘤大小的差异:比较两组肿瘤直径，中药组(5．0±1．3)cm，对照组(5．3±1．3)cm，经t 检验，两组肿瘤直径无显著性差异，P ＞0．05。

照射模式比较:所有患者均采用三维适形放疗，靶区以CT 或MRI 定位扫描影像学可见范围作为GTV;周围外扩0．5 cm 作为CTV;CTV 外扩1 cm作为PTV;85%～90%的剂量曲线包绕PTV 并作为处方剂量曲线。靶区照射剂量DT 50．4 Gy ～60 Gy/28 ～30 F;常规分割，单次照射剂量为1．8 ～2 Gy;每周照射5 次。

评价引发放射损伤的因素:(1)总照射剂量;(2)单次照射剂量，为常规分割;(3)治疗计划:V30照射体积≤60%;肝平均照射剂量≤30 Gy。

两组之间靶区照射剂量不存在差异性(用剂量均数比较)。

两组患者HBV 感染率之间的差异:中药组HBsAg 阳性27 例，阴性5 例;对照组HBsAg 阳性24例，阴性4 例。经卡方检验，无显著性差异。

1．4 治疗方法

两组病人均予熊去氧胆酸胶囊口服。中药组病人予养血疏肝方加减。养血疏肝方组成:生地黄10 g、沙参10 g、茵陈15 g、当归10 g、枸杞子10 g、白芍10 g、麦 冬10 g、醋 柴 胡15 g、郁 金10 g、香附10 g、川楝子10 g。治疗时间为2 个月。

1．5 肝功能指标测定

治疗期间每1 个月复查肝功能及AFP，指标变化时须除外其他影响因素。患者肝功能检查观测指标:总胆红素(TBIL)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)。

1．6 统计学方法

两组Kamofsky 评分改善情况，使用秩和检验。肝功能指标(TBIL、ALT、AST)及AFP 数据采用均数±标准差)表示，应用t 检验作统计学分析;以P ＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 一般情况

共有57 名患者顺利完成治疗过程，其中对照组2 例死亡，中药1 例脱组。中药组患者相较对照组患者的食欲、精神状态、睡眠、大便、体力明显改善，肝区胀痛症状明显缓解。Kamofsky 评分比较，中药组评分提高30 分以上者(生活质量改善者)28 例，稳定者3例;对照组评分提高30 分以上者(生活质量改善者)18 例，稳定者8 例。经秩和检验，两组Kamofsky 评分改善情况，中药组优于治疗组，P ＜0．05。

2．2 肝功能及AFP 指标变化

中药组患者肝功能指标(TBIL、ALT、AST)及AFP 在治疗后1 个月和2 个月与治疗前比较，均有明显改善(P ＜0．05)。治疗后同期比较，中药组各指标与对照组比较，经t 检验分析有统计学意义(P＜0．05)。见表1。

表1 甲乙两组病人治疗前后肝功能及AFP 比较

3 讨论

轻度的急性放射性肝损伤多能修复，但严重的急性放射性肝损伤会发展为放射性肝病，临床表现起病隐匿，一旦发生即呈进行性演进，最终导致肝功能衰竭［2］，目前尚无有效的治疗药物［3］。对于病情较重者予门冬氨酸钾镁、促肝细胞生长素、还原型谷胱甘肽等静脉点滴，口服必需磷脂(肝得健)、联苯双酯等;伴腹水者限制钠盐摄入、利尿后仍未改善时，可在补充白蛋白、血浆等的基础上少量多次放腹水［4］。静点复方甘草酸苷注射液150 mg/d，连用4 周，再口服甘草酸二铵胶囊(甘利欣)，治疗Ⅰ～Ⅱ级放射性肝损伤总有效率达77．4%［5］。

中医辨证论治在治疗肝脏疾病及肿瘤等方面，发挥着独特的作用。一贯煎是清代名医魏玉横自创的一首名方，由沙参、麦冬、生地黄、当归、枸杞子、川楝子6 味药组成，魏玉横云，该方“可统治胁痛、吞酸、吐酸、疝瘕，一切肝病”［6］。受此方启发，笔者自拟养血疏肝方:生地黄10 g、沙参10 g、茵陈15 g、当归10 g、枸杞子10 g、白芍10 g、麦冬10 g、醋柴胡15 g、郁金10 g、香附10 g、川楝子10 g，意在养血的基础上加强疏肝作用。肝在五行属木，藏血主疏泄，在志为怒，肝病患者多有情志抑郁的表现，肝郁则气滞，疏泄功能失常，气滞则血停，故而肝病患者气血瘀滞者居多，因此在养血时，应同时疏肝，使肝木得以舒展，进而达到养肝的目的。另放射性肝损伤的病人，一般为久病耗伤气血，气阴两虚。

养血疏肝方根据临床病人的症状加减变化，养血与疏肝相结合，具有针对性，故而能收到良好的效果。但对于症状不是特别明显的患者，缺乏可辨之症，中医养血疏肝则有局限。对于不喜服汤药的患者，需研究其他剂型方便其服用，又不影响临床疗效。中医辨证治疗肝病及放射性肝损伤，有一定的可取性和实用性。

［1］ 赵增虎，王炳胜，刘秀芳，等．益气活血中药防治放射性肝损伤42 例临床观察［J］．中国中医急症，2008，17(10):1371-1372．

［2］ 殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等．肿瘤放射治疗学［M］．北京:中国协和医科大学出版社，2008:829-831．

［3］ 钟洪才．肝癌临床治疗进展［J］．华南国防医学杂志，2006，20(1):41-45．

［4］ 赵增虎，刘俊堂，范青建．放射性肝损伤研究及防治进展［J］．现代肿瘤医学，2011，19(10):2110-2113．

［5］ 金璋，陈增边，曹辉，等．复方甘草酸苷注射液治疗放射性肝病的临床研究［J］．中国临床药学杂志，2010，26(3):183-185．

［6］ 魏之琇．续名医类案［M］．北京:人民卫生出版社，2000．