糖尿病肾病中医证候分布规律的文献研究

齐铮 赵进喜 王硕仁 谢莹 庞博

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)又名糖尿病肾小球硬化症，是糖尿病常见和主要的慢性微血管并发症之一。近十几年，中医对糖尿病肾病的认识不断深化，中医药在治疗糖尿病肾病方面积累了丰富的经验，形成了独特的理论体系。许多医家对DN 的病名、病因病机、辨证论治等方面各有见地、百家争鸣，糖尿病肾病辨证分型呈现出统一性与多样化并存的特点。本研究通过有关DN 中医证候的文献调研，了解以文献为依据DN 中医证候分布情况，为优化与制定DN 的中医辨治方案提供依据。

1 对象与方法

1．1 资料来源

中国期刊文献数据库CNKI(2003 年1 月1 日至2012 年6 月30 日)所获得的文献。

1．2 纳入标准

有关中医或中西医结合治疗糖尿病肾病涉及辨证分型(至少为2 型)的各种临床研究文献，包括专家经验、病例报告、病例分析、病例对照试验、中医辨证分型和微观指标相关性的研究等。文献须有明确的中医证候类型、样本量、各分型例数等记载。

1．3 排除标准

(1)未介绍研究和报道对象的具体病例数;(2)个案类报道、经验性总结和对单一或选择证型的研究;(3)综述类文章;(4)一稿两投的文献按一篇处理。

1．4 检索方法

以“糖尿病肾病，证/辨证/辨证论治/辨证分型”为检索策略，查阅中国期刊文献数据库CNKI(2003 年1 月1 日至2012 年6 月30 日)获得目标文献。

1．5 证候名称规范方法

对文献中意义相近而名称不同的证型，依照《国家标准中医临床术语诊疗标准》、《中药新药临床研究指导原则》及国家中医药管理局医政司1997年3 月4 日发布的《中华人民共和国国家标准—中医临床诊疗术语证候部分》并结合专业知识进行统一规范。

1．6 统计方法

用Microsoft Excle 2010 建立数据库，采用SPSS 17．0 软件频数分析方法，统计各证型出现的频数、频率、各证型报道的病例数及其在涉及总病例数中的百分比。

2 结果

2．1 总体概况

经检索，共获得相关文献274 篇。筛除无DN中医辨证分型文献、单一证型的临床研究文献、综述类文献、个案类文献、来自同一单位的研究和报道以及署名相同的实质内容重复的研究和报道246篇;筛除未标明DN 辨证分型具体例数9 篇。筛选出合格文献共计19 篇(包括病例报告5 篇、病例分析、病例对照试验9 篇、中医辨证分型和微观指标相关性的研究5 篇)，共收集到DN 病例5197 例。检索得到的19［1-19］篇文献均具有≥2 个中医临床分型，经初步统计，共获得DN 证型有39 种。中医证候分布情况见表1。

表1 19 篇文献中5197 例患者DN 中医证候分布情况

2．2 证型整合

入选文献中医证候分型因所参照的标准各不相同，导致辨证分型种类多达39 种。依照《国家标准中医临床术语诊疗标准》、《中药新药临床研究指导原则》及《中华人民共和国国家标准—中医临床诊疗术语证候部分》，并根据各证型的内涵结合专业知识进行统一规范。如将瘀证、血瘀证、血瘀阻络证统一归为血瘀证;湿热证、湿热内蕴证、湿热下注证统一归为湿热证;湿浊证、湿浊内蕴证统一归为湿浊证。经证型整合后，共计证型达27 种。整合后的27 种证型频次及患者例数情况见表2。

表2 整合后5197 例DN 患者中医证候分布情况

2．3 证型分类

糖尿病肾病病情复杂，辨证内容丰富，从不同角度出发有不同的辨证分型方法。本虚证有从气血阴阳角度划分，有从脏腑角度来划分;有从虚实夹杂的角度出发，亦有从标实角度研究。为了便于发现DN 证候分布规律，剔除构成比在1%以下的证型，将证型重新分类。见表3 ～6。

2．4 证候分布情况

最后总结得出近10 年来期刊文献中5197 例DN 中医证型的构成比排在前七位的是气阴两虚证(29．36%)，血瘀证(13．10%)，脾肾气(阳)虚证(11．14%)，阴阳两虚证(7．43%)，脾肾亏虚证(6.22%)，湿热证(5．94%)，肝肾阴虚证(4．62%)。从出现频率来看，排在前七位的依次是:脾肾气(阳)虚证(85．48%)，气阴两虚证(73．68%)，阴阳两虚证(68．42%)，肝肾阴虚证(57．89%)，血瘀证(52．63%)，湿 热 证(52．63%)，阴 虚 内 热 证(31.57%)。从两方面来看，前七位证型基本一致。

表3 DN 患者气虚阴阳角度证候分布情况(构成比在1%以下的证型略去)

表4 DN 患者脏腑角度证候分布情况(构成比在1%以下的证型略去)

表5 DN 患者虚实夹杂角度证候分布情况(构成比在1%以下的证型略去)

表6 DN 患者标实角度证候分布情况(构成比在1%以下的证型略去)

3 讨论

糖尿病肾病是糖尿病常见和主要的慢性微血管并发症之一。近几十年，基于病证结合的理论，中医对糖尿病肾病的认识不断深化，中医药在治疗糖尿病肾病方面积累了丰富的经验。各医家对DN的辨证论治方面各有见地、百家争鸣，糖尿病肾病辨证分型呈现出统一性与多样化并存的特点。

绝大多数医家认为糖尿病肾病乃本虚标实，虚实夹杂之证。本虚主要有“气阴两虚”、“阴虚”、“(气)阳虚”、“阴阳两虚”、“气血亏虚”等气血阴阳虚损，肝肾阴虚、脾肾气虚、脾肾阳虚、肺肾阴虚等脏腑亏虚等虚证。其中气阴两虚证在糖尿病肾病中最常见。标实有血瘀、湿热、湿浊、燥热、水湿、痰瘀等实证。DN 病位多以肾为中心，出现肝肾、脾肾二脏病变。证型方面目前涉及到糖尿病肾病辨证分型多达39 种，因依照的参考标准不同，不能互相取代。

本研究通过对现代期刊文献报道的5197 例糖尿病肾病中医证型进行研究发现:糖尿病肾病普遍存在肾气不足，本虚证以气阴两虚、阴阳两虚、阳虚证为主，其中气阴两虚最为多见。标实证有血瘀、湿热、湿浊、痰浊、燥热、气滞、痰瘀之分，其中血瘀普遍存在，湿热、湿浊、痰浊也较为多见。

总之，一个优化的中医证候辨证方案，既要能反映疾病发生发展的动态病机演变规律，又要能体现临床证候学特征。由于糖尿病肾病从微量白蛋白尿、蛋白尿到肾病综合征、肾衰竭，是一个病情进行性加重的过程，临床差异很大，中医病机也在不断地变化，各阶段要解决的主要矛盾各不相同，所以临床应在分期基础上进行辨证论治，重视分期论治与分型论治相结合。这样制定出来的辨证方案才能有效指导临床工作，为临床工作者应用推广。

由于本研究仅对CNKI 近10 年已发表的文献为基础进行研究，存在样本量偏小的不足，其次，研究结果的可信度与研究文献的质量、证型、内涵标准的统一规范均有很大的关系。故本研究可对DN的证候分布规律进行宏观探究，但证型的名称、证型的常见度分析问题尚需进行大样本、科学的研究方法、规范的证候学研究来验证确定。

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