高屈曲假体行全膝关节置换术的康复护理

尤明兰

(江苏省泰州市人民医院骨科,江苏泰州,225300)

全膝关节置换术(TKA)是一种发展成熟、应用广泛的外科技术,其目的在于缓解疼痛以及改善膝关节功能。膝关节屈曲°对日常活动极其重要,如爬楼梯时膝关节平均屈曲83°、坐起 93°、系鞋带106°,某些特殊活动甚至要求膝关节屈曲大于160°(如跪拜、盘坐)。然而临床随访研究发现,许多患者对TKA术后的膝关节屈曲功能并不十分满意,原因在于采用普通假体行全膝关节置换后的屈曲活动°很少能超过120°[1-2]。在全髁型假体的基础上改良而设计出的人工膝关节高屈曲假体,可以获得更好的屈曲功能。该假体设计理念如下:①股骨后髁偏心距增大;②胫骨平台后倾;③屈曲时前方阻挡降低;④凸轮-立柱结构改良;⑤髌骨厚度或股骨滑车沟外形改良[3]。手术前后精心护理以及康复指导是手术成功的关键因素之一,因而针对高屈曲假体行全膝关节置换的护理也日益引起重视。本科2006年6月～2009年12月对42例(42膝)患者均采用高屈曲假体行全膝关节置换术,取得满意效果,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者 42例(42膝),其中男18例,女24例,年龄42～78岁,平均 65岁,合并高血压病者12例,合并糖尿病者5例。术前诊断:退行性骨关节炎36例,创伤性关节炎6例。术前膝关节均有不同程°疼痛、畸形,上下楼梯以及行走活动受限。疼痛按视觉模拟评分法(VAS)评分为4～8分,平均为5.3分,关节活动伸屈范围(ROM)为82～118°,平均96°。所有患者均采用Genesis II高屈曲全膝关节假体(SmithandNephew公司,USA)。

1.2 手术方法

腰硬联合麻醉成功后,于大腿根部使用气囊止血带,采取膝前正中入路内侧髌旁切口。翻转髌骨,切除前、后交叉韧带以及半月板、髌下脂肪垫,行股骨、胫骨标准截骨。

适当松解内、外侧副韧带以及后关节囊,切除股骨髁周围以及胫骨平台周缘增生骨赘。采取外翻5～7°位放置股骨髁假体,后倾 3°位放置胫骨平台假体。切除髌骨周边骨赘,电刀烧灼髌骨周源行去神经化处理。

行试模复位后,对于无拇指试验阳性者适当松解髌骨内外侧支持带,松解程度以膝关节活动度能达到过伸3～ 5°、屈曲>135°、膝关节稳定为标准。使用真空搅拌的万古霉素骨水泥固定胫骨平台以及股骨髁假体。

使用高压冲洗枪冲洗创面,彻底清除术野中的骨碎屑、血凝块、脱落的软组织以及骨水泥碎屑。采用特制的垫片打击器安放高屈曲垫片。放置两根负压引流管,采取屈膝90°位缝合关节囊,患肢加压包扎。

1.3 结果

42例患者术后平均主动直腿抬高时间为3.1 d,术后平均住院时间为9.5 d;术后3 d内VAS疼痛评分平均为2.4分。本组5例患者肌注度哌替啶,14例服用塞来昔布,其余均未使用镇痛剂。术后随访15～18个月,平均16.8个月,均未发生感染、切口皮肤牵拉性坏死、血管神经损伤等并发症。术后膝关节疼痛显著缓解,上下楼梯、行走功能恢复,生活质量得到提高。术后6周、12周、1 年平均 ROM 分别为 127°、135°、141°,术后1年膝关节协会评分(KSS评分)评分为95分。

2 护 理

2.1 术前护理

一般护理:完善术前常规检查,指导患者进行股四头肌、腓肠肌收缩运动和双下肢直腿抬高运动,练习使用助行器、拐杖,术前指导患者在床上排大、小便,以预防术后因不习惯引起尿潴留以及便秘。术前3 d每日舒肤佳肥皂水清洗患肢术区,术前30 min常规使用抗生素,以减少术后感染。

评估全身情况:必须准确评估患者术前健康状况以及膝关节的功能状况,老年患者各器官功能逐渐减退,手术承受能力相对较差,应详细询问患者既往有无基础疾病,对合并高血压、糖尿病的患者,完善心脏彩超、肺功能测定,评估患者心肺功能请相关科室会诊,积极有效地降压、降糖,改善心肺功能,使患者的血压稳定在150/90 mmHg以下,血糖稳定在7 mmol/L以下。必要时检查下肢血管彩超评估下肢血管病损情况。请麻醉科会诊综合评估患者心肺等重要器官的功能及全身营养状况,了解其对手术的耐受性。

心理护理:患者长期忍受病痛的折磨,既对手术充满希望,同时又担心术后患肢能否达到理想效果,因而容易产生焦虑和恐惧。只有让患者解除思想顾虑,消除紧张情绪,才能使其积极主动地配合治疗及护理。护士应该多关心患者,让其了解该手术的目的、方法及术后的康复程序、注意事项,同时介绍成功的病例,以增强患者战胜疾病的信心,积极配合治疗和护理。

2.2 术后护理

术后基础护理:本组患者手术皮肤缝合后予以暂时夹闭引流管,患膝加压包扎2 h后开放一根引流管引流,并妥善固定,观察引流的颜色、量以及性状。若一根引流管堵塞,开放另一根引流管,48 h拔除2根引流管。术前、术中以及术后预防性应用抗生素。术后6 h保持膝关节屈曲20°位,以达到压迫止血的目的;6 h后将患膝放置于伸直抬高20°位,以利于消除肿胀。术后48 h内,患膝局部予以冰袋冷敷,以达到缓解疼痛、降低局部温度、降低组织代谢、减弱炎症反应之目的。

下肢深静脉血栓(DVT)的预防:术后第1天即开始腹部皮下注射低分子肝素5 000 U,1次/d,共5～7 d。患肢穿压力阶差的弹力袜,局部切口给予自粘弹力绷带加压包扎。患者回到病房麻醉清醒之前,帮助其进行被动肌肉按摩,责任护士用双手从患者足跟开始,由远心端向近心端交替挤压腓肠肌,以促进血液循环;麻醉清醒后,鼓励患者主动进行脚趾的随意活动、踝关节跖曲背伸及股四头肌等长收缩,2～3 h 1次,5～10 min/次。术后第7、14天行下肢血管彩超检查,明确有无DVT形成。

2.3 功能锻炼

术后早期功能锻炼应遵循循序渐进、强度由弱及强、时间由短及长的原则,注意避免“跃进”式功能锻炼,以免造成患者因疼痛而规避锻炼。护理人员需向患者详细讲解早期功能锻炼的必要性,强调早期功能锻炼是取得满意功能恢复的必要条件。同时向患者解释骨组织及软组织重建的稳定性和牢固性,以解除其对早期功能锻炼的顾虑。

本组病例功能锻炼分为 3个阶段。第1阶段:术后第1～3 d,主要是加强关节活动度及肌力练习,以提高关节控制能力。患者清醒后即可开始进行股四头肌等长收缩以及“踝泵”锻炼。第2阶段:术后第3～4 d,强化肌力以增强膝关节稳定性,恢复日常生活能力。直腿抬高锻炼,起初患者可能因切口疼痛、害怕进展等因素而不敢进行此项锻炼,护理人员应从旁辅助,一手托患肢足跟,一手托患肢小腿,协助患者抬高患肢至45°左右,停留3～5 s后缓缓放下,反复进行数次后可让患者自行锻炼。术后第3天开始进行持续关节被动活动器(CPM)功能锻炼,CPM功能锻炼可模拟正常状态下膝关节活动环境,可以有效地防止膝关节粘连,缩短术后恢复时间。有学者主张术后即时进行CPM功能锻炼。本组病例术后第3天开始进行,自 45°开始,2次/d,每次 30 min。锻炼结束后即予以冰敷膝部30min以减轻疼痛,减少切口出血。术后10 d左右能够锻炼至屈曲达135°,保证患者术后基本生活需求。在此阶段,患者容易产生害怕CPM锻炼的情绪。护理人员应向其详细讲解CPM功能锻炼的必要性及重要性,必要时可给予塞来昔布口服,以减轻疼痛并缓解紧张情绪。本组病例中有2例患者因惧怕CPM功能锻炼而自行离院回家,导致术后膝关节功能恢复不佳。第3阶段:强化肌力、提高关节稳定性,逐渐恢复日常生活和运动。术后1周左右,在家属及护理人员陪同和帮助下练习下地行走,初次行走时使用助行器,待肌力恢复后扶双拐行走,先迈健侧下肢。行走过程中需注意加强防护,以免摔倒,待适应后逐渐改为单拐行走,最终去拐负重行走。

2.4 出院指导

出院前,护理人员向患者及其家属交代出院后的护理要点以及康复锻炼的注意事项,逐渐恢复患肢肌力,提高膝关节稳定性,改善下肢的负重能力以及步态。锻炼顺序遵循站-立-坐-蹲(术后4周)的原则,循序渐进、持之以恒。楼梯及卫生间安装扶手,谨防摔倒。体重超重患者,建议其适当减轻体重;向患者交代复查的时间。出院后进行电话随访,以了解患者锻炼以及康复情况,针对现存的问题给予指导。

[1]Rnn K,Reischl N,Gautier E,et al.Current surgical treatment of knee osteoarthritis[J].Arthritis,2011,5:234.

[2]Arabori M,Matsui N,Kuroda R.Posterior condylar offset and flexion in posterior emciate-retaining and posterior stabilized TKA[J].J Orthop Sci,2008,13:46.

[3]陈 岗,吴宇黎,吴海山.高屈曲垫片与标准垫片全膝关节置换的早期疗效对照研究[J].中华骨科杂志,2010,30:972.