肌皮瓣转移术治疗截瘫患者骶尾部压疮的围术期护理

曹娅琴,宋小妹

(苏州大学附属第二医院手足外科,江苏苏州,215004)

压疮亦称压力性溃疡,临床上较为常见,易发生于截瘫患者。目前大多采用肌皮瓣转移进行修复[1-2]。本科2009年1月～2011年 8月采用肌皮瓣修复截瘫患者骶尾部压疮9例,均采用规范化的护理,取得满意效果,现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

9例患者中男5例,女 4例,年龄27～69岁,平均48.3岁。压疮形成时间 3个月～5年,平均13个月。其中L1骨折6例,T12骨折3例,双下肢感觉运动均丧失,肌力为0。压疮创面大小为2 cm×4 cm～6 cm×8 cm,均为Ⅲ°。其中有4例筋膜坏死,深达骨骼。伴发Ⅱ型糖尿病2例。住院天数22～60 d,平均32 d。

入院后彻底清除创面周围感染水肿皮肤和腔内肉芽、坏死组织,待创面肉芽新鲜后根据压疮的部位与面积大小设计皮瓣,分别采用旋转推进皮瓣、V-Y推进肌皮瓣、臀大肌皮瓣,将肌皮瓣中的肌肉充分填塞孔腔并妥善缝合。

2 结 果

9例患者中出现1例皮瓣边缘坏死,经换药后愈合,其余8例皮瓣全部存活,切口一期愈合。随访3～12个月,皮瓣均存活良好。

3 护 理

3.1 术前护理

护士应与患者建立良好的护患关系,并调动亲情支持,鼓励患者面对现实,向其耐心讲解肌皮瓣转移治疗骶尾部压疮的重要性[3]。

全身情况准备:评估全身健康状况,完善术前心、肺、肝、肾等重要脏器功能检查。截瘫患者由于长期卧床,机体抵抗力下降,压疮又造成机体代谢加快,应指导患者加强营养,鼓励其进食高热量,高蛋白,高维生素,易消化食物,少食多餐,纠正营养不良[4]。

压疮创面处理:必须查明创面的大小、形状和走行,彻底清除创面坏死组织,充分引流。因创面在骶尾部,易受大小便污染,因此一旦污染应及时更换敷料,并取创面分泌物做细菌学培养,根据药敏试验结果选用敏感抗生素,控制细菌感染。

手术后为防止皮瓣受压,指导患者取侧卧位或俯卧位。由于俯卧位比较难耐受,应逐步训练,可自备软枕垫与上胸,使髂部、腹部悬空,颈部放松,头偏向一侧双手自然上举或放置于身体两侧,训练中要经常询问患者是否有胸闷、气促等不适,如有不适,要及时更换体位。体位训练宜在餐前及餐后2 h进行。

3.2 术后护理

一般护理:安置患者于单间病房,病房温度设置为20～25℃,病房内禁止吸烟及使用蚊香。皮瓣局部常规使用60 W烤灯,照射距离为40～50 cm,每2～3 h关闭1次,每次5 min,使用10～15 d,这样既可有效防止血管痉挛,减轻组织水肿,改善皮瓣血运循环,又能避免因灯具过近造成皮瓣烫伤。禁止使用热水袋,避免烫伤皮瓣。

密切观察病情:术后严密观察生命体征,维持有效血液循环。血容量不足可引起生命体征的改变,维持收缩压100 mmHg以上,以免血压下降造成血管吻合处栓塞,影响皮瓣的存活。忌用升压药,总外周阻力增高不利于组织微循环的建立。严密观察伤口有无渗血,敷料有无脱落,引流管是否通畅,引流液量、性质、颜色,做到及时发现问题及时处理。

皮瓣血运的观察:皮瓣移植修复成功或失败的主要原因在于皮瓣的血液循环情况。皮瓣移植术后发生血管危象,动脉危象多发生于术后24 h内,静脉危象多发生于72 h内。术后应密切观察皮瓣颜色,温度,肿胀程度和毛细血管充盈反应情况,并及时记录[5]。正常的皮瓣颜色红润,弹性好,皮温与正常皮肤相似或略高于正常。如果皮瓣温度低于正常皮肤温度,或与室温相等,会造成血管收缩痉挛,是循环障碍的重要表现。如果皮瓣颜色发紫,皮温下降,皮瓣张力明显增高或有张力性水泡,针刺流血呈暗紫色,说明静脉回流受阻。如果皮瓣颜色苍白,皮温比健测低4～5℃,毛细血管充盈消失,皮瓣张力低,针刺未见立即流血,则表示动脉供血不足。一旦发现问题,立即报告医生,及早采取措施以免发生严重后果。本组2例患者术后出现静脉危象,经间断拆除部分缝线并予皮瓣由远及近按摩,5 d后静脉回流建立,成活良好。

药物应用的护理:遵医嘱每隔8 h使用罂粟碱30 mg肌肉注射1次,每隔8 h使用生理盐水250 mL、尿激酶10万U静脉微量泵泵入,预防血管痉挛及血栓形成,同时使用抗生素,防止感染。密切观察药物不良反应,观察患者有无出血倾向,定时查出凝血时间,每次肌肉注射后在注射部位用生土豆片敷30 min,并查看有无红肿、硬结。

[1]Ay A,Ay tekin O,Aytekin A.Interdigitating fasciocutaneous gluteal V-Y advancement flaps for reconstruction of sacral defects[J].Ann Plast Surg,2003,50(6):636.

[2]Jósvay J,Sashegyi M,Kelemen P,et al.Clinical experience with the hatchet-shaped gluteus maximus musculocutaneous flap[J].Ann Plast Surg,2005,55(2):179.

[3]魏雪霞.卧床患者压疮预防中循证护理在骨科长期的应用[J].实用临床医药杂志:护理版,2009,5(7):69.

[4]吕玉明,李 健,高粱斌,等.单侧臀大肌肌皮瓣修复骶尾部巨大压疮[J].实用医学杂志,2005,21(16):1812.

[5]王志勇,田恒进,靖树林,等.游离背阔肌肌皮瓣移植治疗坐骨结节处压疮临床疗效[J].实用临床医药杂志,2010,14(19):32.