急性间歇性血卟啉病的诊治经验和教训

2012-04-14 04:47:20李为民许长涛刘浩润
山东医药 2012年36期
关键词:绞痛小便黄疸

郑 方,李为民,许长涛,刘浩润

(解放军第309医院,北京100091)

急性间歇性血卟啉病(AIP)是一种血红蛋白代谢障碍而引起卟啉或卟啉前体在体内蓄积的遗传代谢性疾病,是卟啉病中最常见的一种[1],发病率极低,多为个案报道。为提高对该病的认识,结合我院3例确诊患者,回顾诊疗过程,总结如下。

1 资料与方法

患者,男,67岁,间断腹痛、皮肤巩膜黄染10 d,加重3 d,伴有纳差、恶心、剧烈呕吐及重度黄疸,无发热,小便颜色暗红,腹部绞痛但腹部无固定压痛点,近期有精神刺激史,腹部B超:胆囊壁厚0.5 cm,周围可见范围1.1 cm×2.5 cm不规则无回声区,肝脏、胰脾肾声像未见异常;血液化验:ALP 158 IU/L,ALT 524 IU/L,AST 161 IU/L,GGT 147 IU/L,TBIL 314.3 μmol/L,DBIL 231.0 μmol/L,乙肝五项阴性,胸片、腹部MRCP、PET-CT未见明显异常,增强CT提示十二指肠瘀滞;腹部立卧位平片:肠管胀气,右侧膈下可见月牙形游离气体,空腔脏器破裂的可能性大;肝脏穿刺活检:肝细胞轻度浊肿,细胞内可见淤胆,汇管区炎性细胞浸润,微胆管内见多量胆栓形成,考虑为胆道阻塞性疾病。经保肝补液对症治疗,2周后转氨酶恢复正常,1个月后胆红素降至正常,腹痛无再发作。初步诊断:①黄疸原因待查,梗阻性?细胞性?②肠梗阻,肠系膜上血管压迫综合征?③上消化道穿孔?为了进一步明确诊断,10 d后胃镜检查未见溃疡、穿孔,上消化道钡餐检查透视右侧膈下已无游离气体。血Coombs试验阴性,排除溶血性贫血;血PD55、PD59均>99%排除阵发性睡眠性血红蛋白尿;最后肝脏病理再次检查确诊AIP。经过补充高糖、保肝、多种维生素及心理暗示等治疗,症状、体征消失出院,随访10个月无复发。

回顾5 a前2例患者均为女性,年龄分别为25岁和46岁,二人均有黄疸、阵发性腹部绞痛,伴有恶心、呕吐,腹痛位置不固定,且无压痛反跳痛,小便颜色棕红,年轻女性为妊娠早期,初期误认为急性黄疸型肝炎,进一步询问有AIP家族史,发作时查血、尿胆色素原阳性确诊;年长女性有月经失调和精神受刺激史,黄疸较轻,腹痛迟迟不能缓解,腹部平片肠管积气,24 h无排气排便,误认为肠梗阻而急诊腹腔镜腹腔探查,没有发现明显肠管梗阻和缺血坏死部位,后联想到小便颜色深,日光暴晒后呈葡萄酒色,尿卟啉定性试验阳性。二人确诊后均予以高糖对症治疗好转出院。

2 讨论

临床上,根据卟啉代谢障碍部位不同,血卟啉病分为先天性红细胞生成性卟啉病和肝性血卟啉病,前者多见于新生儿,后者又分为AIP、迟发性皮肤卟啉病、混合型卟啉病和隐匿型卟啉病4种。AIP是血红素生物合成途径中第3个酶—羟甲胆色素合成酶(HMBS)缺乏所导致卟啉、卟啉前体δ-氨基-γ-酮戊酸(ALA)及胆色素原(PBG)生成增多,堆积于肝脏并进入血液循环,出现顽固性腹痛、肝损害以及神经症状等,小便阳光照晒后颜色变深呈葡萄酒色,尿胆色素原定性试验阳性;本病是一种常染色体显性遗传性疾病,欧美国家发病率相对较高,约为1.5/ 10万[2],临床罕见,绝大多数医务人员缺乏对该病的认识,又由于AIP无特异临床症状,且临床症状常常和检查结果不符,往往走了很多弯路后才认识并确诊该病。第1例患者就先后历了“①黄疸原因待查,梗阻性?细胞性?胆囊炎、胆管炎?②肠梗阻?肠系膜上血管压迫综合征?③上消化道穿孔?十二指肠肿瘤?”等诊断。通过相关检查一一否定上述诊断后想到AIP,此时患者病情已经平稳,最常用的简单诊断手段——尿卟啉或尿胆色素原定性试验[3],此时已为阴性,失去诊断意义,反过来再查发作期时肝脏穿刺标本,在偏光镜下查到血卟啉颗粒—“Maltese”十字架颗粒,诊断AIP成立。后2例女性患者也经历了误诊急性黄疸性肝炎和急腹症甚至轻率做了腹腔镜腹腔探查,值得深思。

结合近期文献报道的最新AIP资料[4~6],临床特点:①AIP症状表现多种多样,可涉及消化、神经、精神、心血管、呼吸、皮肤等多个系统,统计误诊多达十余种病,而具体到每一患者,又以数个症状为主而非全部症状,绝大多数都有发作性腹痛、恶心、呕吐等,表现为症状重、体征轻,二者不相符是其最大特点;②其次是小便在阳光下暴晒颜色会变红加深,检测尿卟胆原为阳性;③由于AIP体内卟啉多较低,故皮肤光敏性损害多不严重或不明显;④症状、体征多不能用单一疾病解释。诊断要点:①90%以上表现为急腹症,持续数小时至数周,发作性腹痛多数为绞痛,伴有或无恶心、呕吐、黄疸等,腹部查体无明显压痛及反跳痛;②多在成年人后发病,男女之比约为2∶3,发病时多有诱发因素,如精神刺激、大量吸烟饮酒、创伤、镇静药物等,女性常和月经、怀孕有关;③小便被阳光照射后变为葡萄酒色或咖啡色;④急性发作期,尿PBG测定是目前最方便简单且高度敏感特异的生化检测手段;⑤肝脏穿刺活检在偏光镜下可查到血卟啉颗粒。误诊原因:①临床上AIP罕见,不够重视;②本病缺乏特异性临床表现,年轻医生多,临床经验少;③习惯先入为主,往往考虑欠周全而简单地认为消化道穿孔、肠梗阻、急性胆囊炎、胆绞痛、黄疸性乙型肝炎、急性胰腺炎等,甚至匆忙行剖腹探查手术;④饥饿、低糖、饮酒、疲劳、精神刺激以及磺胺、镇静药物等可影响卟啉代谢酶的活性,诱发或加重临床症状,上述因素消除后症状或体征减轻、缓解,使病情变得多变、复杂。治疗措施:目前AIP无特效药物治疗,主要是对症治疗及预防复发。①避免上述诱发因素,尤其有家族史者;②高糖饮食或输注高渗性葡萄糖,抑制ALA合成酶;③对症治疗:止痛、镇静、保肝、补液,维持酸碱平衡和纠正电解质紊乱;④对合并有精神症状者,可加用糖皮质激素治疗,效果较好;⑤重症血卟啉病患者,出现呼吸肌麻痹时,羟基高铁血红素治疗是抢救患者的有效方法,此药需进口且价格昂贵,目前临床不可能常规应用。

总之,临床上AIP表现为全身多系统多脏器症状,且复杂多样,或轻或重,又由于缺乏特异性检查手段极易误诊误治;对于不明原因的腹部绞痛、黄疸、肝功异常、肝脾肿大及植物神经损害者,要高度警惕AIP的可能,不要轻易下结论甚至剖腹探查,应尽快到大医院明确诊断及治疗。

[1]陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京:人民卫生出版社,2005: 1089-1094.

[2]Floderus Y,Shoolingin-Jondan PM,Harper P.Acute intermittent porphyria in Sweden Morlecular functional and clinical consequences of some new mutations found in the porphobilinogen deaminase gene[J].Clin Genet,2002,62(4):288-297.

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[4]Betbese AJ,Zapata L,Martinez-Bru C,et al.Late diagnosis of a case of acute intermittent porphyria in the ICU[J].Med Intensiva,2010,34(5):358.

[5]Bouizegarene P,Puy H,Da Silva VP,et al.Porphyria.What to think in the absence of a cause of abdominal pain[J].2010,60 (10):1341-1344.

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