可吸收线替代钢丝固定胫前肌治疗小儿先天性马蹄内翻足

胡金刚，曾 敏，孙 琳，孙保胜

(1武警北京市总队第三医院，北京100039;2首都医科大学附属北京儿童医院)

小儿先天性马蹄内翻足是最常见的下肢畸形，发病率约0.1%(男女比例约为3∶1)，作者自2005年以来收治了38例年龄在3～12岁的先天性马蹄内翻足患儿，均采用肌腱转移肌力平衡方法治疗，并用可吸收线固定胫前肌替代传统方法的钢丝固定，临床随访观察，收到了良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组38例45足，男29例28足、女9例17足，年龄3～12岁、平均6岁，均为先天性马蹄内翻足，都具有踝关节下垂，跟骨内翻及前足内收的特点，而且被动矫正时均有明显抵抗且不易矫正至中立位。其中有21例患儿术前行Ponseti方法连续石膏矫形，其中11例曾做跟腱皮下切腱手术。

1.2 手术方法 45足全部行胫前肌外移肌腱转移固定术，都采用可吸收线代替钢丝固定胫前肌。在全麻或持续硬膜外麻醉下，大腿上部使用止血带止血。①在小腿后方跟腱内侧作2～4 cm长直切口，纵形切开皮肤暴露跟腱，用尖刀将跟腱近端肌腹交界处的外侧半切断及跟腱远端跟骨抵止处的内侧半切断，跟腱做Z字形切断延长［1］。石膏矫形过程中行皮下跟腱切腱手术的患儿其跟腱和周围组织有不同程度的粘连，均予以松解。②于胫前肌腱止点切断后并向上游离，使之不与周围软组织粘连，在胫骨前中下1/4处作3 cm长直切口，紧靠胫骨找出胫前肌腱，切开腱鞘将其远端由胫前切口中拉出。再在足背面作2 cm皮肤切口，暴露第三楔骨背面，在第三楔骨前内侧向外下方钻一骨孔作骨内隧道，用长血管钳自足背外侧切口向上内通过支持韧带下由小腿切口中穿出，咬住胫前肌腱断端并拉出至足背外侧切口。③用ETHICON牌0号可吸收线编织远端肌腱，将可吸收线穿过第三楔骨骨洞，并保持一定的张力，使肌腱断端均匀种植在第三楔骨骨洞中，然后将可吸收线固定在足底预备的钮扣上。胫前肌外移的位置视前足内收，内翻程度和胫前肌肌力大小决定肌止点的移位点。并在胫前肌进入骨洞位置用可吸收线缝合固定2针。④术毕用长腿石膏管型固定膝屈70°～80°，轻度外展、外翻。3周后更换肢体石膏，同时伤口进行换药，见可吸收线无松动，纽扣牢固，未发现感染现象。6周后除去石膏，固定胫前肌的纽扣脱落，所转移的胫前肌检查有力。随后进行功能锻炼，采用Dennis-Browne支架维持矫形效果，至少维持到会走路后3个月。佩戴支具期间每半年复查1次。

1.3 疗效评定标准 按Gar-cean的标准评价。优:足形正常，行走不痛，踝关节功能好;良:畸形基本矫正，行走不痛，踝关节活动受限;可:遗留前足轻微内收，踝关节活动受限;差:需再手术矫正足畸形。

2 结果

本组经3～7 a随访，38例45足外观畸形得到安全矫正，患儿步态平稳，家属满意。优39足，良3足，可2足，差1足，优良率93.3%。效果差的1足考虑为:手术内侧软组织松解不彻底，未完全纠正内翻畸形;年龄较大，内翻畸形重，属于僵硬型马蹄内翻足。采用Ilizarov骨外固定器矫形，术后石膏固定，效果尚可。

3 讨论

先天性马蹄内翻足临床诊断并不困难，其大多出生后即可发现，保守治疗难以奏效的患儿应尽早手术。本组病例有21例患儿术前行Ponseti方法连续石膏矫形，其中11例曾做跟腱皮下切腱手术。马蹄内翻足应按足畸形的程度、柔韧性程度不同采用不同的手术方式。我们认为先天性马蹄内翻足在出生后即采用保守疗法，我们近2年来采用Ponseti方法［2］，矫治先天性马蹄内翻足，若5～6次Ponseti方法石膏矫形失败或畸形复发则采用手术治疗。有较多研究表明，早期建立动态肌力平衡可矫正畸形，取得外观和功能满意的疗效［3］。

杜世新等［4］认为肌力不平衡是主要的病理改变，包括胫前肌力大于腓骨肌力，腓骨肌细小，跖屈肌力大于背屈肌力。随着年龄增加，负重行走畸形加重，出现继发性软组织改变。在行跟腱延长、内后侧松解的同时采用肌腱转移的方法治疗，既解决了跟腱挛缩的问题，又使足部各肌的肌力平衡，起到了矫正畸形、减少复发的目的，在软组织松解达到静力平衡的同时建立或恢复肌力的动态平衡［4］。

跟腱延长可切开皮肤皮下成Z字形切断延长，即以尖刀在跟腱止端切断内侧半，近端切断外侧半，然后用力背伸踝关节，跟腱即在2个小切口之间切断延长，这样跟腱可以充分延长，跟腱延长后的张力也适中。若跟腱延长仍不能使跟骨下垂完全矫正，则应同时切断后距腓韧带和跟腓韧带并切开距跟和胫距关节的后侧关节囊［5，6］。

胫前肌外移是将肌腱止点由内转向足背外侧，仍是直线所以肌力并不减弱，移位后的肌肉不需训练即可起作用。胫前肌的转移点根据患足内翻、内收肌力的强弱，种植于第三楔骨或骰骨上，转移肌腱固定要牢靠，手术松解时应避免损伤关节软骨面，以减少关节僵硬。胫前肌腱编织部位要足够长，以防撕脱，且肌腱要穿过骨隧道。穿过部表面要弄粗糙，以利于骨愈着，用0号可吸收线将肌腱与邻近骨膜固定1～2针。van Mulken等［6］研究认为，如果存在顽固性的前足内收畸形，可尝试行外展拇肌松解术。

我们用ETHICON牌0号可吸收线代替钢丝编织肌腱，有如下优点:①在编织肌腱时方便易操作，较钢丝编织肌腱省时间，而且对肌腱损伤小。②可吸收线在固定时可将肌腱拉紧，使肌腱与骨面附着性好，而钢丝本身有弹性，不利于肌腱附着和拉紧肌腱。③可吸收线避免了拆除的环节，大大减少了患儿的痛苦。而有的钢丝固定的患儿在拔出钢丝时受阻，可能是钢丝打结或与周围组织粘连，导致还要在麻醉下切开取出钢丝，这样在拆除时损伤了肌腱的附着，同时也增加了患者的医疗费用。我们在术后3周进行更换石膏，同时将伤口换药，观察到可吸收0号线固定纽扣牢固，再次将石膏固定待6周后拆除。37例患儿均取得了良好的效果。

总之，我们认为在小儿马蹄内翻足的胫前肌外移治疗过程中，采用ETHICON牌0号可吸收线代替钢丝编织肌腱，收到了良好的效果。术中编织较钢丝操作方便从而减少了手术时间，降低了手术风险。可吸收线固定胫前肌操作方便，利于将肌腱拉紧，附着性优于钢丝固定，且减少了拆除的环节，减少患儿痛苦和治疗费用，矫正效果满意。

［1］潘永谦，李健，高梁斌，等.马蹄内翻足手术治疗的选择［J］.广东医学，2001，22(5):413-414.

［2］胡金刚，王志，孙琳，等.简单麻醉下Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足54例［J］.武警医学，2011，22(8):715-716.

［3］袁毅，蒋家潭，孙军.早期肌力平衡手术治疗先天性马蹄内翻足的疗效观察［J］.实用全科医学，2006，4(5):573.

［4］杜世新，吉士俊，马瑞雪，等.先天性马蹄内翻足病因的病理研究［J］.中华骨科杂志，2003，23(11):694-695.

［5］胡金刚，曾敏，孙琳，等.小儿先天性僵硬型马蹄内翻足32例联合术式治疗［J］.武警医学，2009，20(4):357-358.

［6］van Mulken JM，Bulstra SK，Hoefnagels NH.Evaluation of the treatment of clubfeet with the Diméglio score［J］.J Pediatr Orthop，2001，21(5):642-647.