关于围绝经期妇女保健干预研究的综述

广西壮族自治区柳州市第二妇幼保健院（545007）蒋宗顺 李凤举 杜金仁 龚志惠 刘柳英 卢红 王龙

由于围绝经期妇女所出现的综合征及慢性疾病具有普遍性、严重性和长期性的特点，因此，如何对围绝经期的妇女进行保健干预，成为人们关注的重要研究问题。本文就围绝经期妇女保健干预的有关研究进行以下综述。

1 围绝经期妇女就医情况的研究

研究报道，大多数围绝经期妇女并未就所出现的综合征及慢性疾病而接受相关的咨询与治疗。尽管这些研究所报告的人数比例有所不同，但我们对17篇有关文献报告的比例数进行平均数计算，得出“只有24.3%的围绝经期综合征患者进行就医”的结论，同时研究者们还一致地认为，农村围绝经期妇女的就医率远远低于城市围绝经期妇女。

2 干预研究目的的定位问题

考察研究者对围绝经期妇女进行保健干预研究的目的定位，可以发现一个颇具代表性的突出提法，就是强调对围绝经期妇女的干预要达到“提高生命质量”的目的。医学上研究的生命质量（quality of life，QOL）是把QOL理论和医学实践结合起来，全面评价、干预与个人生活事件相联系的健康状态和主观满意度，不仅关注人的生存时间（生理指标），而且关心病人的生存质量（主观感受与机能状况）。显然，这种思想具有先进性的特征。但是，在具体的研究中，既强调理念又有实际的系统完整的研究内容加以支撑的研究却不多见。

3 干预研究方法的选择问题

将围绝经期妇女分为观察组和对照组进行比较研究，是人们研究实验干预有效性的普遍做法，而且大多数研究者对获取样本均使用了“随机”一词；但对于随机分组的具体方法却没有给予说明或说得含糊不清。这就意味着，设立对照、随机分组、盲法评定这三大临床疗效评价要素仍需我们引起高度重视。此外，我们注意到几乎对围绝经期妇女健康干预的研究均采取实证主义的方法论，测重于对数据的统计与分析，从定量研究上证明干预方案的有效性和安全性。而获取相关指标的手段主要有以下两种。

3.1 使用相关量表，如采用改良Greene症状评分法、更年期Kupperman评分法、心理卫生症状自评量表（SCL-90）、生存质量测定量表（WHOQOL）、生活质量综合评定问卷（GQOLI-74）、应对方式问卷、艾森克人格问卷（EPQ）等。

3.2 进行医学实验室检测，如进行骨密度、总胆固醇（T C）、甘油三脂（T G）、高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇（H D L-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血糖、肝肾功能、子宫内膜和卵巢大小、血清雌二醇（E2）、促卵泡成熟素（FSH）、促黄体生成素（LH）、孕酮（Pg）、性激素放射免疫、泌乳素、血清脂质过氧化物（LPO）、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-P）、细胞群体（CD3+、CD4+、CD8+）、细胞介素2（IL-2）、肿瘤坏死因子（TNF）、内皮素（ET）、一氧化氮（NO）、降钙素基因相关肽（CGRP）、血浆吲哚类物质（如L-色氨酸、5-羟色氨酸等）、内源性阿片肽（EOP）、卵巢颗粒细胞等检测。

4 干预研究服务方式的选择问题

采用传统的医院服务模式对围绝经期妇女进行健康干预仍为人们采取的主要服务方式。但是采用社区干预服务模式的研究也形成了一定的趋势，此服务方式强调的是连续性的全方位干预，为围绝经期妇女提供方便、及时、有效、经济、连续的服务。

从现有的研究成果来看，建立社区卫生服务支持管理体系、建立社区卫生技术服务体系、丰富健康教育的内容与形式、主动进行电话及家庭访视、指导围绝经期妇女进行自我监测活动等措施，是社区干预服务模式的亮点。尽管此干预模式具有许多明显的优势，但笔者认为服务的专业性问题是个突出的制约性条件，因对围绝经期及绝经后妇女相关疾病的综合治疗和保健，是一个跨越多学科的问题，需要考虑与解决多层次、多因素的问题。

5 干预研究采取的干预策略与技术问题

5.1 提高干预有效性的策略问题 为了提高对围绝经期妇女进行干预的有效性水平，研究者从各自的立场与理论依据出发，提出了很多观点与假设以进行实验研究。而考察这些观点与假设，笔者认为以下的策略很值得注意。

5.1.1 研究者叶瑞珍在其研究中依据OPT模式来对围绝经期妇女进行干预[1]，具体操作包括家庭史的收集、线索的推理、问题的表述、目前状况和预期结果、干预和决策、临床判断和反映等7个步骤组成。事实上，从“系统学”的观点上说，家庭系统内所发生的各种现象，任何成员所表现的行为，都会受家庭系统内的其他成员的影响；个人的行为影响系统，而系统也影响成员。这种系统相关的连锁反应，可导致如家庭结构、组织、沟通、情感表现、角色扮演、联盟关系、家庭认同等方面的非功能性的表现。因此，OPT模式是一种以结果驱动的家庭系统工作策略与方法。

5.1.2 新疆石河子大学医学院的王玉环等学者认为，知信行模式（knowledge，attitude，belief，practice，KABP）是对围绝经期妇女进行干预的有效策略[2]。该策略将人类行为的改变分为获取知识，产生信念及形成行为三个连续过程。其中，知（知识和学习）是基础，信（信念和态度）是动力，行（促进健康行为）是目标。其操作遵循以下步骤。

5.1.2.1 充分让人们对他们目前的行为方式感到害怕（知觉到威胁和严重性）。

5.1.2.2 让人们坚信一旦改变不良行为会得到非常有价值的后果（知觉到效益），同时清醒地认识到行为改变中可能出现的困难（知觉到障碍）。

5.1.2.3 使人们感到有信心、有能力通过努力改变不良行为。

5.1.3 解放军白求恩国际和平医院的张淑彩等在其研究中，把围绝经期妇女看作是一个适应系统来进行研究[3]，也就是把围绝经期妇女看作是一个开放的、不断与变化的环境进行互动的、整体的适应系统，而这种适应会产生有效或无效的生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖4个方面的变化；其中生理功能反映生理健康水平，自我概念反映心理与精神健康状况，角色功能和相互依赖反映社会健康状况。其工作程序分为6个步骤。

5.1.3.1 一级评估即行为评估，包括对生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖4个方面的输出性行为评估，既包括适应行为，也包括无效行为。但主要侧重于无效行为。

5.1.3.2 二级评估即刺激评估，即对主要刺激、相关刺激、固有刺激进行评估，也偏重于评估影响无效行为的刺激。

5.1.3.3 护理诊断，即确定现存的或潜在的健康问题（Problem）、引起问题的原因和病因（Etiology）及症状或体征（Syndroms）三部分问题，并按“问题+病因+症状和体征”进行陈述。

5.1.3.4 制定目标，即制定一种预期目标，它是我们期望护理对象在接受护理照顾后的行为、功能、认知及情感的改变的结果；也是为解决护理诊断所研究的问题而需要和护理对象合作共同达到的目标。其目的是，为制定护理措施提供方向；为结果评价提供标准。预期目标的陈述一般按“时间状语+主语+条件状语+行为标准”进行。

5.1.3.5 干预，即制定针对性强的具体干预措施加以实施。

5.1.3.6 评价，即评判或鉴定服务对象获得干预后的结果，评价的核心是病人行为和健康状况的改善情况。

5.1.4 中山大学附属第三医院心理科的吴小立等[4]在其研究中提出，“帕罗西汀+心理治疗”、“帕罗西汀+HRT+心理治疗”和“HRT+心理治疗”的干预组合策略设计，对我们综合处理围绝经期妇女的症状很有启发性，特别是进行有针对性的个性化干预很有借鉴意义。

5.2 提高干预有效性的技术问题 研究者们对围绝经期妇女进行干预的技术使用提出了许多各自的具体做法。其中，四川省成都市妇幼保健院妇女保健中心的钟菁认为，根据世界卫生组织及美国医疗学会的保健原则，对围绝经期妇女进行干预时，使用全面体检防治疾病、激素安全定量补充、个体化营养分析指导、环境激素影响控制、合理运动训练指导、物理康复治疗指导、生活习惯改善调整、精神心理健康辅导这8个方面的技术是非常必要和全面的[5]。但张淑平认为，教会妇女掌握简单易行的自我监测方法也是一个非常重要的干预技术[6]。

5.3 使用药物干预的技术问题 药物干预以中西医治疗为主要内容。其中，中医学认为肾虚是本病的发病基础，如丁婷婷认为肾精亏虚，肝失濡养，肝失条达而导致肝郁化火是更年期综合征的发病关键[7]，而傅淑平等则认为肾虚是更年期综合征的致病之本，血瘀为其标[8]。

因此，有关中医研究者往往从专病治疗、辨证治疗方面采用中医药对围绝经期妇女出现的症状进行干预。相反，西医学则认为围绝经期综合征的发病机理是由于内分泌失调，卵巢功能开始衰退，血中的雌、孕激素水平降低，导致正常的下丘脑-垂体-卵巢轴之间的平衡失调，影响植物神经中枢及其支配下的各脏器功能，从而出现一系列植物神经功能失调的症状。因此，西医主要采用激素替代疗法，补充雌激素，调整内分泌。但应注意的是，孙明荣分析了560例妇女围绝经期综合征患者，认为中西医结合疗法较单纯西医治疗疗效更佳[9]。

6 展望

6.1 为了提高临床随机对照试验的质量，美国和加拿大等国的专家联合共同制定的报告临床试验的统一标准（Consoli-dated Standards of Reporting Trials，CONSORT声明）[10][11][12][13][14]很有借鉴意义。

6.2 由于围绝经期保健的总体目标是，延长妇女最大体能、最适精神状态和最佳社会活性。因此，对围绝经期妇女保健干预的疗效评价，倾向于客观与主观指标的结合是一种发展趋势。也就是说，生理状态（如疾病症状、治疗副作用、压抑表现、活动受限、社会角色受限、体力适度）、心理状态（情绪反应、认知功能）、社会功能状态（社会整合、社会接触、亲密关系）、主观判断与满意度（自身健康和生活判断、满意度与幸福感）均是值得考虑的项目。