学校医务室药品监管探析

北京市药品监督管理局房山分局（102488）赵冬梅 韩广玉 高敏

学校医务室是专为学生、教职员工提供医药服务的地方，服务对象具有特殊性，其用药安全性直接关乎教职员工、学生的安全与健康，但学校医务室又普遍存在有规模不大，药品种类较少，人员素质、管理水平不足的问题。鉴于此，本文通过对北京市房山区大中小学校医务室用药现状的解析，探究深层次的问题与症结，从而为实现学校医务室科学监管建言献策。

1 北京市房山区学校医务室用药现状及特点

1.1 北京市房山区现有学校医务室的基本情况 北京市房山区现有大中小学校103家，具有医务室医疗机构执业许可证的学校59家，其中，大学10家、职高高中11家、初中小学38家。能够正常开展诊疗的学校医务室仅为27家，其中，大学10家、职高高中7家、初中小学10家。

1.1.1 从功能上来看，学校医务室的功能主要集中体现在两个方面：①在疫苗接种方面，卫生保健环节发挥组织、协调、宣传的作用；②在为广大师生医疗服务，解除病患的过程中担负着先锋队的作用。中、小学校医务室职能偏向于前者，大学、有住宿师生的高中则偏重于后者。

1.1.2 从规模上来看，最大的学校医务室占地面积800平方米，药房、药库总面积70平方米，诊室设置清晰，布局合理，设备齐全。最小的学校医务室占地40平方米，无单独药房，具备常用设备，但使用率较低。整体规模差距悬殊。

1.1.3 从人员上来看，学校医务室普遍存在校医不足的情况。北京市房山区具有医疗机构执业许可证的59家学校医务室无校医的22家，仅有兼职校医（包括保健师）的3家，校医（包括保健师）1～2人的23家，校医（包括保健师）3人及以上的11家，其中具有执业医师或执业助理医师资格的学校医务室仅12家。校医（保健师）的专业基本上集中在医药相关专业，学历水平从中专至研究生，差距较大。

1.1.4 从用药情况上看，用药量最多的学校医务室达到400余种。使用范围包括处方药、注射剂、二类精神药品等，品种相对齐全，主要从药品批发企业购进。用药量最少的学校医务室只有外伤包扎或应急用药，品种不足10种，主要从诊所或药店购进。目前北京市房山区27家正常开展诊疗的学校医务室使用处方药的10家，占37%，使用注射剂的6家，占22%，使用二类精神药品的4家，占15%。

在调查中发现，未能正常开展诊疗的学校医务室，首要原因就是人员问题，因退休、离岗、休假、难于聘任等原因，多数学校医务室人员一直处于空缺状态，此外，再加上一些聘任人员不具备执业医师或执业助理医师资格，学校医务室无法正常营业；此外，没有需求也是一个关键因素，有的学校医务室距离社区门诊、卫生院较近，学生分流到专业的医疗服务机构就医，学校医务室医疗服务功能基本无法发挥。但是，也有个别学校医务室由于设备设施、场地等原因没有能正常地开展诊疗。

1.2 北京市房山区学校医务室药品使用存在风险分析[1]

1.2.1 药品管理人员专业素质不高 从管理高层上讲，学校医务室主管领导一般都是副校长、校长，他们非医药专业科班出身，普遍对医务室的运行需求、运行管理了解不足，重视不够。从专职的药品管理人员上讲，北京市房山区学校卫生保健所每年都会针对辖区公立中小学校校医开展培训教育，但培训更多的倾向于保健、预防、突发事件处理等内容，药品管理相关培训较少。而大学、私立学校药品管理人员由于整日忙于发药等机械的日常事务性工作，对药学专业知识更新缺乏动力，对药品管理的法律法规关注不够，再学习培训机会较少，加之新药品种的层出不穷，药品管理法律法规不断完善更新。此外，某些药品管理人员责任意识不强，不虚心进步，不勇担责任，医务室的药品管理水平很难提升。

1.2.2 药品管理制度不健全或落实不到位某些医务室对药品管理缺乏重视，未能正规地设置文字性的规章制度，包括药物购进验收制度、药品储存养护制度等都没有相应的文字性规范。而一些医务室即使有相关规章制度，也存在领导重视不足，落实不到位的问题。如供货方资质索要不齐全；药品购进不验收，不定期养护；药品不按要求储存；处方药非处方药，外用药内用药混放；过期失效药品不及时处理；二类精神药品不设专柜等诸多问题。

1.2.3 学校医务室硬件设施、设备简陋或欠缺[2]学校医务室依附于学校而生，属于非盈利性医疗机构，服务受众有限，因此，普遍存在投资不足，规模较小等问题，基础设施及相关配套设备不能达到相关规定的标准，如通风设施设置不合理；药房或药库空间狭小，拥挤；无独立的药房或药库等。而有一些医务室条件甚至更差，药品储存条件恶劣。

1.2.4 客观现实导致分校医务室难以管理 近年来，由于北京市地价节节攀高，一些地处市区的高校发展遇到瓶颈，很难通过扩展占地面积来改善教学条件，提高教学容量。因此，到郊区去开辟分校应运而生。北京市房山区的良乡高教园就是如此。目前，北京市房山区在营大学分校4家，还有一些高校的分校正在筹建中。分校医务室为药品监管带来了新的问题。

分校医务室由总校医务室进行统一管理，一般药品管理岗只设1人，药品的购进，验收及相关记录数据的存档也都在总校。药品监管过程中，分校无法提供供货方资质、随货通行票据以及验收记录，故药品来源的合规性和药品质量无法进行判别；若采用总校异地监管，就存在监管成本上升，大量消耗监管时间和精力；若要求医务室备份供货方资质、购进票据，登写验收记录，但是因分校人手不足及重复劳动，也不利于体现药监执法的真正目的和宗旨。

分校医务室的药品由总校配送，一般都是通过往返班车由教职员工携带过来，药品配送尤其是特殊药品（如二类精神药品），对配送有特殊要求的药品（如要求冷链运输的药品）的监督管理成为一个盲区，从法律层面及配送的要求上、从最终药品质量安全上需要进一步的考量[3]。

1.2.5 某些学校医务室药品购进存在风险[4]一些规模较小的学校医务室（大部分是中小学校医务室），药品种类较少，药品用量较少。两、三个月才会购进一次，每次进购进货值金额一般都在100元左右。每个品种多则5盒，少则1盒。很多药品批发企业根本不屑于此，不愿意配送，即便达成交易，也不能保证及时配送，甚至不愿提供供货方资质等相关服务。因此，有些学校医务室便从药店或诊所购进药品，这些药品来源的合规性和药品质量难以保证。

1.2.6 监管资源匮乏，学校医务室药品使用疏于监管[5]北京市房山区具有900余家医疗机构，其中包括40家一级以上医疗机构，224家社区服务中心、服务站，600余家村卫生室。但安监科却只有3人，对于这900余家医疗机构，监管力量严重不足。此外，一级以上医疗机构由于规模较大，服务人群多，一直是医疗机构监管的重点之一；村卫生室是广大农民相对较多的求医购药场所，各种药品管理问题比较凸显，投诉举报较多，也是药品监管的重点之一[6]。近些年，随着医改的不断深化，基本药物监管倍受瞩目，社区服务中心、服务站成为了医疗机构监管又一主要阵地。只有学校医务室仍然处于监管的盲区。

2 学校医务室存在问题背后的原因解析

2.1 某些学校医务室的诞生存在先天不足《学校卫生工作条例》第二十条明确规定，普通高等学校设校医院或者卫生科，城市普通中小学、农村中心小学和普通中学设卫生室，按学生人数600∶1的比例配备专职卫生技术人员。因此，成立校医院或卫生室成为学校完成卫生工作的一项硬性指标，无论是否真正需求，无论是否条件允许，均要设立卫生室。

2.2 缺乏专业的卫生技术人员是卫生室的弱点 学校医务室《医疗机构执业许可证》申请条件参照《医疗机构基本标准》第五部分，诊所、卫生所（室）、医务室、中小学卫生保健所、卫生站基本标准。按照要求在人员上至少要有1名取得医师资格后从事5年以上临床工作的医师；至少要有1名护士。但事实上，学校医务室是一个依附于学校而生的非盈利性医疗机构，一般规模都比较小，服务受众有限，工资水平不高，发展空间不大等原因，多数专业人员都不愿意选择到校医务室工作，因此而出现校医难聘任、难留住的情况。为了申请医务室资格，有些不具备人员条件的医务室曲线选择挂靠一些大医院医师、护士进行申请。但一些具备人员条件的医务室，人员在后续工作中又出现退休、调岗等情况，最后还是因人员缺乏而无法正常营业。

近些年，一些应届毕业生迫于落户、就业等问题来到学校医务室，但是这些应届毕业生尚未拿到执业医师或执业助理医师资格，只能发挥一定的保健作用，无法正常开展诊疗。而且这些人并没有扎根这里的心思，只是等成长后去寻求更好的发展机会。

2.3 经济原因束缚学校医务室的发展 目前我国实行学生医保政策，即农村医疗保险（新农合）、城镇医疗保险、单位医保。在校大中专、中小学生、幼儿通过校方来购买的医疗保险，参保学生如发生疾病可就近选择定点医院进行治疗，并享受一定的医保报销。调查中发现，多数高校计划内招收的大学生享受公费医疗，在高校医务室就诊可以实现现场报销，学生仅支付10%或20%的医药费。民办高校、职高高中、初中小学的学生却不能享受如此待遇，只有到医保定点单位，才能实现医保报销，而学校医务室基本上都不是医保定点单位。出于经济原因考虑，学生不愿意选择到学校医务室去看病拿药，学校医务室很难发展壮大。

3 北京市房山区学校医务室药品监管经验对策分享

针对北京市房山区大中小学校医务室现状以及特点，北京市药品监督管理局房山分局从实际情况出发，全面落实“严格准入、科学监管、依法查处、辖区责任”的监管方针，积极探索适应房山需要的医务室药品监管对策，以“培养一批专业的医务室药品管理人员，创建一批标准的学校医务室药房，营造一种医务室安全用药氛围”为目标，提出了“四个监管”理论，有力地推动了北京市房山区大中小学校医务室药品管理水平的提升。

3.1 推行根源监管、在提高思想认识上下功夫 促进学校医务室规范运行是药品监管的最终目标，当前的医务室监管必须首先突破“提高认识、转变观念”这个关键点。

3.1.1 要医务室工作人员、学校高层甚至是广大教职员工认识到安全用药的重要性、关键性，给予学校医务室高度重视和支持，从而进一步加强基础设施及硬件的建设与投入。

3.1.2 要让医务室领导、执业人员认识到医务室日常运行中存在的问题与风险，促进其主动提升管理水平，提高人员素质，化解风险。北京市药监局房山分局尝试入校开展安全用药大型宣传活动，发放安全用药读本及海报，开展问卷调查、现场考察医务室运行等多种宣传督导活动，对于医务室提高认识、转变观念具有非常积极意义[6]。

3.2 推行和谐监管、在践行监帮结合上下功夫 北京市药监局房山分局以保障广大教职员工用药安全有效为核心，积极践行药品监管“大服务”理念，强化监督，帮促结合。

3.2.1 坚持文明执法、公正执法、严格执法，树立良好的执法形象。

3.2.2 充分体现以人为本和人性化，加强培训教育、帮扶指导。2011年北京市药监局房山分局针对辖区学校医务室举办培训班1次，免费下发培训讲义2个版本，免费下发法律法规文件汇编27份，验收记录135份，档案盒81件，现场宣教6家。真情服务的工作态度不但赢得了管理相对人的一致好评，缩短监管部门与行政相对人之间的距离，而且大大促进了的学校医务室全面提升管理水平的工作热情，大大丰富了执业人员的药品管理知识。

3.3 推行科学监管、在创新监管模式上下功夫 北京市药监局房山分局结合大中小学校医务室的具体情况，因地制宜，努力落实科学监管。

3.3.1 “帮小扶大”。针对规模较小、用药较少的学校医务室，鼓励其充分发挥服务、保健的功能，临床用药要衡量利弊，寻求更经济、更妥善的方式，如开展合作式医疗服务等。针对规模较大的学校医务室，鼓励其规范发展，不断完善药品管理制度，大力加强人员管理培训，以一级以上医疗机构的药品管理水准严格要求，规范发展。

3.3.2 “创新监管”。开展特色工作，通过专项治理不断强化学校医务室票据管理，从购进源头上阻断假劣药品的使用，全面提升学校医务室药品管理水平；加强区域互动，要求学校医务室建立总校、分校药品供应、配送制度，通过与相关药监局联合执法，监督管理制度执行情况；倡导科学导向，鼓励分校医务室药品购进、验收实现无纸化办公，通过网络方便资源共享和数据跟踪。

3.4 推行联合监管、在发挥监管合力上下功夫 全面提升学校医务室的管理水平，教育局、卫生局、药监局甚至高教园管委会都肩负着非常重要的责任，明确权责、联合执法，不但有利于学校医务室提升管理，提高执法的影响力，也会大大节约执法成本。北京市药监局房山分局开展的医务室专项治理工作中善于协调各职能部门，建立联合执法的工作模式。事实证明联合执法、发挥合力对于加强学校医务室的管理效果显著。

4 强化学校医务室管理的一点意见和建议

4.1 明确医务室的职能是推动医务室健康成长的关键 学校作为人员相对集中的场所，加强卫生防疫管理，尤其是加强传染病疫情的预防与控制管理，尤为重要。但一定要区分卫生保健与医疗服务两个概念，一定要解决学校医务室作为非盈利性医疗机构真正的职能。按照学校卫生工作条例，学校卫生工作的主要任务是：监测学生健康状况；对学生进行健康教育，培养学生良好的卫生习惯；改善学校卫生环境和教学卫生条件；加强对传染病、学生常见病的预防和治疗。但若成立学校医务室仅仅是为了响应文件要求，不考虑卫生保健与医疗服务的落实能力与实际效果，不顾及现有的条件与资质，势必会助推弄虚作假风气，无端地扩大医疗机构基数，徒增医疗机构审批成本。若能够将卫生保健与医疗服务区分开来，通过建立责任体制，完善应急预案，落实强化卫生保健职能，与专业的医疗机构建立服务挂钩，解决对传染病、学生常见病的防治，落实医疗服务功能。

4.2 开展合作式医疗将是取代规模较小学校医务室的可行之路 对于一些规模较小的学校医务室，尤其是一些中小学校医务室来说，药品需求较少，一般主要是从药店或诊所购进，购进成本较高，并且因药品放置变质过期情况时有发生，如若管理不善出现误用错用现象，安全隐患非常之大。因此，对规模较小的学校医务室的存在都需要考量。若开展合作医疗，即能实现学校与就近某个医保定点医疗机构绑定服务，医疗机构定期到学校出诊，开通绑定学校紧急救治通道，畅通学生医疗处置程序等，可以加强学生对传染病、常见病的预防与诊疗。合作医疗体现出术业有专攻，合作共赢的优势，更适合当前的学校卫生工作需要。