美国医疗保障体系改革及其对中国的启示

吴贵明,钟洪亮

(福建商业高等专科学校 办公室,福建 福州 350012)

2010年3月30日美国总统奥巴马签署了医疗保障体系改革补充法案——预算协调法案,标志着美国医改立法程序的最终完成。回顾美国社会保障发展史,从罗斯福、 杜鲁门、 肯尼迪、 约翰逊到克林顿,无不把推动医疗保障改革与实现全民医保作为竞选演讲的亮点与经济内政的重点。但每次改革都会面对巨大的阻力,只有约翰逊的两种医疗机制(公共医疗补助机制、 美国政府医疗保障体系制度)获得成功。此次,奥巴马政府全民医疗保障体系改革法案的顺利推进,其价值将不仅仅局限于美国,对其他国家社会保障改革与发展亦有着重要的理论与借鉴意义。

一、 美国医疗保障体系改革进程

保罗·克鲁格曼和罗宾·威尔斯2006年就在《纽约时报》发文,称美国医疗服务缺乏效率,医疗服务私人供给不仅没有增加价值反而增加了成本。庞大的医疗保障体系支出、 低效率的医疗服务以及健康人力资本下降,严重制约了美国经济稳定持续发展。纵观世界各国社会保障,美国是唯一一个没有实现全民医疗保障的发达国家。美国统计局数据显示,2009年卫生总费用占GDP比重17%,医疗花费高达2万亿元,覆盖率却仅为85%,其中私人医疗保障体系覆盖率高达65.2%,尚有4600万人缺乏基本医疗保障体系,2007年美国破产家庭中的62.1%是由于“医疗费用过高”造成,“看病贵、 看病难”问题突出。《人类发展报告2007/08》显示,2005年美国居民出生时预期寿命为77.9岁,列世界第28位,低于大多数发达国家； 2005年美国婴儿死亡率为6‰,心脏病患者死亡率,也显著高于其他经合组织成员。这也是奥巴马上台执政后再一次将医改提上议事日程的重要原因。

(一)美国医疗保障体系改革日志

美国公共政策的决策由国会主导,国会中各种委员会的影响力大,程序复杂。此次医改法案从提出到签署历时14个月。形成过程主要经历了四个阶段：

众议院审议阶段： 总共进行了五次投票表决,2009年11月7日众议院以220/215(通过须218票),通过近2000页众议院版本医改法案,总额约为1.2万亿美元；

参议院审议阶段： 在美国的公共政策决策过程中,参议院至关重要,基本上可以认为其重要性高于众议院。参议院总共进行了四次投票表决,12月24日,美国参议院以60/39票通过全面医疗改革法案,总额约为8710亿美元*参议院医改草案关键数据： 3950亿美元的联邦政府开支,用于扩大医疗补助和儿童医疗保险项目,扩大穷人的医保覆盖面。4360亿美元为联邦支付医保的特别经费,主要补贴那些不能通过雇主获得医保的人群(大部分为收入在贫困线4倍以下者)购买医保。3980亿美元为新征税,包括对高额医疗保险计划征税,对健康保险、 药物和设备制造商征收的新税费,以及对高收入者征收更高的个人所得税。4830亿美元是预计在Medicare和其他项目削减的开支,包括为私人医疗保险管理设置的所谓优级项目(Advantage Program)的支付费用和采用新计费方式减少给医院的支付费用。3100万以前没有保险的人将在2019年获得医保。2300万人在这个国家仍无医疗保险。(丁萍.美国医改方案有望全面推行[J].医药经济报，2010-1-11；David Carey，Bradley Herring，Patrick Lenain.Health Care Reform in the US[R].Economics Department Working Paper，No.665，2009.)。为得到民主党议员一致认同,法案还删除国营医保内容。

两院联合审议阶段： 参议院通过后,依照程序参众两院必须组成联合工作组,将参议院的法案与11月众议院通过的法案合并,最终达成一个妥协版,在次年年初分别由参众两院再次投票。2010年2月25日,奥巴马主持召开两党医改峰会,围绕控制医疗成本、 改革医疗保险市场、 削减政府预算赤字、 扩大医保覆盖面等方面展开磋商。3月21日,美国国会众议院以219/212通过参议院医改方案。紧接着3月25日,美国参议院以56/43票通过修正后的医疗保障体系改革补充法案,即“预算协调”法案。

总统签署法案阶段： 2010年3月23日奥巴马签署《Health care reform in the United States》, 3月30日签署了医疗保障体系改革补充法案,即“预算协调”法案,标志美国医改立法程序完成。

(二)美国医疗保障体系改革利益群体博弈

在美国,医疗保障体系的改革实质就是对政府、 商业医疗保障体系公司、 医疗服务机构、 公众等群体利益格局的重组和资源的再分配。如何平衡制度改革受益者和受损者,是美国各界普遍关注的政策议题。国会在美国公共政策决策体制中占主导地位,但其主要任务就是召开听证会,让各利益相关者在立法委员面前充分辩论。这是利益表达的关键机制。

首先,三大利益集团的诉求。纵观美国历次医疗保障体系改革,无不是商业保险公司、 药品企业和医师协会组建强大的院外游说集团,导致其最终失败。如,克林顿时期改革计划出台数月后,医师协会、 保险公司和药品小企业主联盟等机构花费数亿美元宣传希拉里的“大政府、 高税收”是彻底“违背了美国中产阶级的道德观”[1],使克林顿和希拉里的努力最终付之东流。此次医改要实现“广覆盖、 低成本”的目标,也涉及到这三大利益集团。(1)商业保险公司强调风险控制。商业保险公司为盈利,只选择收入高、 身体健康的人参保。依照法案,政府将严格监管保险公司等,全民医保目标也将挤压利润空间,加大运营成本。因此,健康保险计划联合会花费100多万美元进行广告宣传,号召民众向议员施压,反对医改； (2)药品企业强调利润。医改方案要求在处方上更多地使用便宜而有效的适宜药品、 适宜技术,降低医疗费用,药品企业的利润受到威胁； (3)医师协会,也认为医改损害医生的既得利益。3月26日,美国内科及外科医师协会向华盛顿一家地区法院提起诉讼,以医改法案违反宪法为由要求予以撤销。

其次,民众的表达。在美国,民众可以通过各种方式直接参与各个层面的政策辩论,当然由于缺乏话语表达的能力和机会,也常以游行、 示威等方式表达立场和意见。民众是否支持不仅决定医改能否顺利实施,更关系到奥巴马及民主党的政治前途。扩大医疗补助覆盖范围,意味着更多低收入个人和家庭将享受医补,最大受益者是没有医保的美国人。而对于富裕阶层而言,医改意味着要交更多税,与更多人“瓜分”有限的医疗资源,享受的医保服务质量也可能降低。2010年4月19日,美国独立战争爆发235周年纪念日,数百名荷枪实弹的美国民众到华盛顿附近集会,抗议医改方案强迫民众购买医保。他们认为法案违反“宪法原则”,因而有权进行武装抵抗。范德伯格指出“如果我知道我无法在联邦法庭上获得公正的审判……那么,我宁愿选择非正式的武力决斗。我们的国家正走向内战的边缘,在有人受伤之前,政府必须设法阻止这一切。美国民众已经被逼得无路可退了,这正像当年英格兰国王逼迫美国先民们拿起武器进行抵抗时的情况一样”[注]柳洪杰. 美民众在华盛顿附近持枪抗议矛头直指奥巴马[J]. 中国日报, 2010-4-21.。

再次,政党的竞争。早在竞选之初,奥巴马和麦凯恩在高质量、 可支付全民医疗保障体系的价值战略上就存在根本性分歧。奥巴马重视公私混合的公共性解决方案,麦凯恩则提出以市场为导向的发展战略。民主党指责麦凯恩计划的“不安全”,共和党回应奥巴马计划“太大胆”。自医改启动以来,历次投票表决中共和党人几乎无一例外地投了反对票。就在奥巴马签署医保改革落笔仅仅7分钟之后,来自13州[注]参与诉讼的13个州包括： 佛罗里达州、 南卡罗来纳州、 内布拉斯加州、 得克萨斯州、 密歇根州、 犹他州、 宾夕法尼亚州、 阿拉巴马州、 南达科他、 爱达荷、 华盛顿、 科罗拉多州和路易斯安那州。其中,只有路易斯安那州检察总长为民主党籍人士,其余均为共和党籍。的检察长们同时向法院提出诉讼,称医保法案要求所有人购买保险违反联邦宪法,侵犯了各州的宪法权利。近期几项民调显示,超过半数美国人不认同“大政府、 高赤字”的医改方案,奥巴马的支持率已经跌至50%以下,国会支持率跌至17%,51%的受访者认为应该改选国会增加新人来代表民意。

第四,智库的话语。美国智库是由专家、 学者组成的独立、 非营利、 专业化的政策研究机构,在美国公共政策制定过程中发挥着至关重要的作用。它们从专业化的角度研究国内外政治、 经济、 社会、 自然科学发展动态和趋势,向政府提出政策建议与措施,培养和输送决策人才,引导社会共识,其社会影响力延伸到内政外交的各个领域,甚至被称为“第五种权力”。此次医改法案推进中,不同立场、 获得不同群体民众支持的智库利用各种资源,表达各自不同的立场、 意见并展开激烈的辩论。智库所进行的政治动员、 所提供的医疗保障体系行动路标、 所设计的医保制度模式对医改法案的完善都发挥了重要影响。如,《美国健康未来法案》起草者美国参议院财政委员会主席、 蒙大拿州民主党参议员麦克思·博库思(Max Baucus),早在2008年11月就完成了研究报告《呼吁行动： 医改2009》。为完成此研究报告,2008年博库思共召集9次听证会,1次各利益相关者代表参加的医疗峰会,还在蒙大拿州“走透透”,广泛听取民众的意见。除正式活动外,他还参与到国会两党的众多院外活动,深入地了解不同利益相关者的意见。[注]顾昕. 美国医改任重道远,从“征求意见稿”预见未来发展趋势[J]. 医院领导决策参考, 2009(22): 39-44. 在美国, 国会议员领衔提出的法案草案一旦获得通过,这一法案除了其本身的名称之外,常常以领衔者的名字命名。智库这种条理化、 科学化、 系统化的意见表达,聚合了民意,表达了民意,引导了民意,对医改法案的完善产生了直接影响,成为沟通民众与政治家的重要桥梁。

二、 美国医疗保障体系改革内容与预期

不难发现,无论是三大利益集团、 民众、 政党还是智库,通过负责任的辩论,充分的利益表达,并在公众中形成广泛讨论,建立起稳固的政策必要性基础,形成社会共识,促进了医改方案透明度更高、 精细度更准、 边界更清晰。各利益相关者的博弈使医改法案出台困难重重,但从不同角度不断的“挑错”促进了医改法案不断完善,不至于对其他人造成直接而严重的损害,有效地实现了“帕累托”改进。

(一)美国医疗保障体系改革的内容

从利益博弈内容来看,参众两院的医改版本法案至少在三个方面存在较大分歧。第一个争议焦点在于有无“国营医保”内容。民主党视国营医保为引进竞争、 降低政府医保开支、 为民众提供可支付得起的医疗保险的不可或缺的策略,共和党则认为其是对个人选择权的侵犯。因此,众议院版本包括国营医保,目的是让政府保险机构与私营保险公司展开竞争,向投保人群提供廉价多样的保险产品。参议院版本则规定政府可选定私营机构承包经营国家保险计划。第二个争议焦点在于联邦补贴能否用于堕胎。众议院版本严禁将联邦医保补贴用于堕胎手术,参议院则采取较为宽松立场。第三个争议焦点在于如何筹资支付医改法案。众议院版本提出向富裕阶层增税以弥补资金缺口,即建议对个人年收入50万美元和家庭年收入100万美元者,征收5.4%收入附加税。参议院则坚持以高额保单征税方式获得资金,即建议对个人保单保费超过0.85万美元或家庭保单保费超过2.3万美元者,征收40%消费税。

经过反复博弈,医改法案基本达成共识： (1)放弃开展与私营保险公司竞争的公共医保计划,即国营医保； (2)更改堕胎条款,即为确保现行法律“有效且有强制力”,对以公共资金补贴堕胎的法律限制不会改变。(3)调整资金筹集策略。政府对年收入超过20万美元的个人和年收入超过25万美元的家庭加征个人所得税,税率从原来的1.45%提高至2.35%。法案还规定,政府对个人保单保费超过1.02万美元和家庭保单保费超过2.75万美元者征收40%消费税,这一规定暂定从2013年开始执行； (4)增设“医疗保险交易所”,资助公民和中小企业购买医疗保险,享受与大企业员工或联邦政府雇员同样优惠的保险费率； (5)通过税收优惠等鼓励缺乏商业性医疗保险购买能力的家庭参保； (6)增设“小企业健康税优计划”,促进小企业为员工提供团购型医疗保险； (7)降低公立穷人医疗保险和州立儿童医疗保险资格标准,实施强制性儿童医疗保险,每个儿童至少参加一种医疗保险,子女可以享用父母的医保服务至26岁。力促从制度全覆盖到人人全覆盖； (8)要求所有大企业必须为员工集体购买医疗保险,或者参加公立医疗保险； (9)重视监管,法案明确不得拒保,确保最低给付水平和确立最高保费标准等。根据新的全民健保法案,2014年起大多数美国人都必须购买医疗保险,否则将面临每年至少695美元的罚款； (10)保险企业不得在投保人患病后单方面终止保险合同,不得对投保人的终身保险赔付金额设置上限。投保人如因过往病史遭拒保,可申请医疗补助。2014年后,任何保险企业不得以投保人过往病史为由拒绝保险或收取高额保费； (11)政府建立专门机构监督和评估保险企业的保险费率调整,有权否决不合理的保费上调方案。

(二)美国医疗保障体系改革的预期

改革的预期目标是,通过向中产阶级提供税收减免及扩大针对低收入群体的医疗保险救助计划覆盖范围,使目前3200万没有医疗保险的人获保,实现医保覆盖率从85%提升至95%左右。同时,还要为已享有医疗保障服务的人提供更多的安全保障,如将投资110亿美元用于全美1200多家社区健康中心改建,提升服务质量； 缓解医疗保障体系对政府、 企业和家庭带来的开支增长压力。法案测算在生效后第一个10年内力促预算赤字减少1380亿美元,在第二个10年内减少1.2万亿美元[注]这份最终法案将在10年内耗资9400亿美元,其中4660亿美元将用来给中低收入人群提供减免税等税收优惠以购买保险,4340亿美元用以扩大旨在帮助低收入人群的联邦医疗救助计划,另外400亿美元用来给小企业提供税收优惠以便他们给员工提供医保。。通过这三类改革计划,在实现内部财务收支平衡的同时,较短时间内实现彻底的制度变迁。

值得一提的是,2009年3月5日,奥巴马在白宫主持了关于美国医疗改革的讨论,来自50个州的9000人参与了讨论。无论是民主党还是共和党,无论是医疗服务的提供方、 保险方还是参与方都达成了明确共识： 美国的医疗体系亟待改革并十分迫切。事实上,参与讨论者并不否认政府发挥作用,但更关注政府在改革后的医疗系统中作用的范围,即“政府责任的边界”。共和党以及民众反对政府过多干预市场,反对增加税收,并担心“政府接管医疗体系”会“破坏美国价值观和生活方式”等。博弈结果,美国此次法案最大限度地保持市场机制在医保制度中的作用与地位,采用渐进主义和政府主导的策略,保有多元主义的公私混合特质； 全民医改仅是以税优以及制度微调来促使其降低费用、 改善服务、 增加参保者,以实现“低成本、 广覆盖”。

因此,改革后美国医疗保险领域还是通过扩大市场模式和创新制度设计,增加个人的自主选择权和便携性,实现“基本上人人享有医疗保险权利”。(1)保护选择性。通过设立公立医疗保险机构以及参与服务供给竞争,确保公民能据需选择医疗保险计划和医生； (2)强化成本控制。成立由医生和医疗专家组成的独立委员会,减少医疗资源浪费、 欺诈行为和高额的管理费用,减少不必要的医疗检查、 服务及其他只增加成本不改善医疗作用的无效行为； (3)保护家庭财政健康。通过减少医疗保险费用以及企业、 个人承担的医疗支出,保护公民不因病致贫返贫； (4)增加预防保健投入。增加预防性治疗服务,以减少肥胖、 缺乏运动、 吸烟等,提高健康人力资本存量； (5)便携性。医疗保险可以随就业、 生活区域的变化而自由进行转移； (6)实现全民普享。医疗保险覆盖率上升至95%以上； (7)改善病患医疗安全,提升医疗服务质量； (8)医疗资源分布更公平,改变20%人群医疗费用占总医疗费用80%的局面； (9)推动相关的改革项目,协助医生将病人的需要放在第一位,而不是强调预防性药物的使用。

世界各国医疗保障体系发展史表明,尽管各国国情不同、 医保发展阶段不同,但总体发展趋势和发展方向是趋同的[注]详可参阅郑秉文. 美国福利社会与欧洲福利国家之辨析——奥巴马医改述评[J]. 中国卫生政策研究, 2010(5): 1-2； 魏华林、 彭晓博. 医疗保险改革的征途及其境界[J]. 保险研究, 2010(3): 115-121.。通过上述分析,我们发现此次美国医改也符合世界性发展趋势,通过逐步实现国家医疗保障制度的“三个转变”,即由疾病保险向医疗保险转变； 由医疗保险向健康保险转变； 由健康保险向健康管理转变,使健康保险更好地服务于人类发展。

三、 美国医疗保障体系改革引发的思考及其对中国的启示

在全球金融危机的背景下,医改法案在没有获得一张共和党支持票的情况下通过,在美国历史上开创先河,是一场规模空前、 任务艰巨、 争论激烈、 过程曲折的重大社会改革[2]。此次医疗保障体系也被视为1935年美国国会通过《社会保障法》及1965年创立“医疗保险照顾计划”以来美国社会保障领域最重大的变革。虽然中美面临不同的政治体制、 社会基础、 文化背景、 医疗领域内部治理结构、 制度改革范畴、 改革难易程度等,处于相异的经济发展阶段。但在改善参保的公平性目标、 规范医师行为、提高服务效益等方面还是有较大的共通之处。纵观整个改革发展历程与制度变革,美国此次医改在社会保障的政府责任边界、 利益群体的利益表达、 以及政策目标定位与操作弹性、 健康风险管理意识等方面都令人深思,并给我们启迪。

(一)社会保障的政府责任边界

从根本上说,此次美国医改就是政府与市场、 公平与效率价值观的博弈,是后危机时代关于政府与市场、 公平与效率之间相互作用、 组合方式的新认识。社会保障的政府责任边界取决于社会保障理念。在奥巴马多次的演讲中都展示一种理念,人人享有基本的安全保障(包含社会保障在内),不仅不会造成效率的损失,反而会为经济发展提供新的动力,如人力资本提升等。这种把社会保障当作一种生产要素的认识,是对社会保障功能的拓展,使社保成为了一种人力资本投资的工具,一种风险防范和社区发展的重要工具。社会保障制度对整个经济社会发展产生的工具性效益,不仅可以直接提高生产力,而且还可以得到较高的社会回报与国家竞争力提升。在中国社会保障改革与发展过程中还应坚持公益性和政府主导原则,把社会保障制度作为经济飞跃内生型拉动力即第四驱力,应是新时期中国社会保障改革中政府责任的着力点和突破口。

在应对全球性金融危机中,社会保障作为反危机和反周期的重要调控工具已在世界各国得到广泛应用,扩大社会保障的政府责任边界如社会保障覆盖面扩大、 救助力度加大和国有化复归俨然成为一种趋势。纵观世界社会保障发展史,政府包办与过度市场化两个极端都是不科学的,政府与市场是相辅相成的。在公共卫生服务以外的一般医疗服务中,政府和市场各自应扮演什么样的角色,我们认为既不能主张由政府来直接主办或包办整个,也不能将政府责任仅仅局限于公益性医疗保障。既要发挥政府在医疗保障制度中主导作用的同时,又要积极引进市场因素、 创新设计、 加强供方竞争从而提高服务质量和效益。2009年中国新医改方案出台以来,公益性和政府主导成为医改的核心,而问题关键在于如何有效发扬中国的社会主义制度优势,政府失灵后如何引入市场机制提高效率。在人的可行能力以及人类发展理念越来越普及的情况下[注]在上世纪90年代以前,“人类发展理念”(human development)还没有提出,但越来越多的人已经认识到,公共医疗、基础教育、公共就业等基本公共服务对于提高人的综合素质有直接影响，而后者又直接影响到人的发展。上世纪90年代初，阿巴蒂亚·森用“可行能力”概括了公共医疗等与人的发展之间的关系。一个人的可行能力指的是,此人有可能实现的、 各种可能的功能性活动的组合。可行能力实质上是一种自由,是有能力在可供选择的范围内作出选择的实质自由。因此,相应的逻辑推理是,要保障人的实质自由,必须提高人的可行能力； 而要提高人的可行能力,基本条件之一是要有基本的公共服务保障。(匡贤明.美国医改的启示[N]. 中国证券报,2010-1-4),这些都只是一个技术性的问题。

此外,还要强化医疗机构和药品产业的改革,加强监管力度,尤其第三方监管医保保费各个环节,减少不必要的医疗支出,提高医疗效率。因此,在维护各相关部门改革积极性的同时,为确保医改的公益性方向,建立科学的政府责任体系。关键是建立责任分担机制,明确各级政府的监管职责。在笔者看来,承担起社会保障投资主体角色是政府主导作用的具体表现,政府从社会保障的后方走向前台。中国政府应主导多元化供给,促进资金筹集和服务输送系统构建方面公共部门和社会伙伴的合作。多元化的供给策略更有助于无缝隙社会保障公共服务系统的形成,建成覆盖全国城乡的基本医疗卫生制度,实现人人享有基本医疗卫生服务。

(二)社会保障政策的利益群体的利益表达

在美国,公共政策制定是由立法部门主导,公共政策法案就是具体的游戏规则,而不是空泛的原则性陈述。因此,法案的起草必须是逐一修订,国会议员也必须逐条加以讨论,并反复召开听证会。这次医改法案修订过程中三大利益集团、 政党、 智库、 民众等利益相关者,充分表达了各自不同的立场、 意见与需求,以期在政策出台时各方利益得到兼顾,实现帕累托改进。相比之下,中国虽然新医改八套方案一半以上为各智库提供,其开放性和透明性较之前大大提高了,但制定过程封闭性和神秘性依然显著。对于国务院各部委的协调过程公众依然模糊,甚至“所有研究机构都签了保密协议,未经医改协调小组允许,研究报告不能随便向外透露”[注]转引自. 王传玲. 智库与医改的博弈[N]. 21世纪经济报道,2010-4-11.。医疗保障体系改革涉及诸多利益集团或者利益群体,必然遭遇既得利益阶层的阻力,要突破这些阻力,既要有强劲推动力,也要有稳妥解决各方利益矛盾的措施。在各方利益并没有得到充分表达与兼顾的情况下,政策的科学性与可持续性必将受影响。如何设计科学的群体利益表达机制、 实现途径以及博弈平台,就成为医疗保障体系可持续发展的关键议题。

利益表达机制上,首先要明确享有基本社会保障公共品是每个公民基本的社会权利,这是全民共享的前提。其次要扩大智库范围并提高智库参与政策制定的透明度,以期系统化、 科学化与条理化陈述不同利益群体诉求,尤其是弱势群体。社会保障公共需求趋于多元化,决策风险增大,通过智库对改善当前社会政策存在的诸多群体利益盲视问题,监督和改善政策,以增进广大弱势群体的社会福利。第三,建立健全各利益相关者参与政策制定的法律法规,确保不同利益相关者参与质量监管和制度评价的话语权,促成各利益相关方参与协商的定价机制形成。

利益表达途径上,首先,要充分利用各类媒体资源,使利益表达公开化、 显性化、 规范化。在当代中国,特定群体尤其弱势群体的利益时需要各类媒体去发现、 诉求和表达的。其次,充分发挥各类行业组织、 社会群团组织如工会、 妇联、 工商联等的作用,并采取各种措施提高他们的参政议政能力。再次,要平衡政策制定过程中各利益相关者代表比例。特别要提高弱势群体代表比例,让他们形成自己的力量、 自己的组织、 有自己的声音、 有争取自己利益的途径。

利益博弈平台建设上,虽然中国没有美国那样明显争锋的利益集团,但在现有医疗保障体制下形成的既得利益群体也不少,仅药品销售背后就是一个长长的利益链条。中国医改应借鉴美国做法,着力完善各利益主体利益博弈的平台,尤其要建设全国性的统一平台,促进各类群体的利益诉求在统一平台上得到全面、 真实、 有效的反映。

(三)社会保障的目标定位与政策操作弹性

无论是美国社会保障体系,还是此次美国医疗保障改革法案,其一揽子制度设计思想都是一脉相承的,表现出目标定位清晰与可操作性强的特点。国会五个版本的医改方案对于医疗筹资体系改革的各环节如偿付模式、 对投保个人的要求、 覆盖面、 对企业的要求、 成本、 个人如何选择保险计划、 政府补贴、 公共保险计划的细节,以及与原有老年、 残疾医疗保险的关系等各方面,都是精准到定量、 制度安排也明确到具体部门。其中,许多责任甚至细致到部门的办公室级别,费用测算也精确到千美元。此外,还有对不同收入的家庭和人员实行差别补贴和征税的政策。显然,美国这种政策的精细化程度较高,管理针对性也强。相比之下,我国出台的社会保障政策都是比较宏观的总体框架,具体政策表述也比较宏观与原则性。各地和各部门缺乏统一化和细节化的改革操作流程,具体改革政策和财政投入在各地的执行过程中也“各具特色”,地方政府“积极探索”的空间很大,政策操作弹性大。30多年来,中国社会保障改革与发展中各地的积极探索,在取得很大成就的同时,也直接导致各项目、 各地区形成差异性的路径依赖,最终影响了制度的大一统,制度碎片化惯性呈加剧趋势。

今后,我国应更加重视改革政策制定的清晰性和可操作性,并在执行中实现充分的统筹与协调,更加注重政策操作的弹性幅度设计。必须有“顶层设计,高屋建瓴,统筹规划,平衡各类人群的利益关系,做好不同项目、 同一项目内不同层次之间的衔接”,[注]王建伦. 对中国社会保障体系建设的思考. 第五届社会保障国际论坛论文集[C],北京： 中国人民大学, 2009.9.12-13:1-5.强化进行统一化的战略性框架设计,明确中央政府与地方政府的社会保障职权,提高科学发展观的自觉性。实践中要强化中央政府的权威与责任,把该统的统起来,该管的管起来,特别是要协调好横向部委间分工,达成整体规划联系工作制,减少政策偏差,提高制度运行质量。在统一战略目标指引下,形成完整的制度概念及其追求的模式理念,量化规划短期、 中期、 长期目标,制定详细、 可操作性强的统一行动方案,促进各类执行机构准确履行相应职责,避免责任真空和责任重叠。当然,一揽子的医疗保险改革,在方案推进策略上并不是用一个方案满足所有群体的利益需求,而是一次实现一个进步,确认它得到认同后再逐步尝试新的变革。这种渐进的医改方式更易于形成社会共识,是政策弹性化设计的关键策略。此外,在目标定位上,财税政策要逐步实行基于家庭收入的差别财税政策,以提高政府补贴效率和参保的公平性。积极促进稀缺资源有效地分配给那些最需要的人,即遭遇社会风险(例如残疾、 年老、 怀孕、 贫困、 疾病、 失业、 工伤等)的相关受益人(残疾人、 老年人、 孕妇、 穷人、 病人、 失业者、 工伤者)。

(四)健康管理： 世界医改的终极目标

奥巴马政府医疗保障体系改革作为世界医疗改革的一个组成部分,只是世界医疗保险改革历史的一个阶段、 一个插曲。国别研究事实上,美国是世界上率先实现了医疗保险经营模式从“费用报销型”的初级形态到“管理式医疗”的高级形态转变的国家,但依然遭遇“覆盖面小”、 “ 医疗费用过高”、 “ 看病贵、 看病难”等诸多诟病。纵使其他高福利国家已实现全民医疗保险,公平性与可及性显著提高,但困扰政府管理者的医疗服务质量不高、 看诊等待时间过长、 公共支出失衡与财政赤字等呈出不穷。因此,如何促进从医疗保险向健康保险再向健康管理的高级形态转变,更好地服务于人类,提升健康水平,使之不发生疾病或少生病,这既是奥巴马政府医改的制度期待,更是世界性医改的终极目标。所谓健康管理就是对个人或人群的健康危险因素进行全面管理的过程。即对健康危险因素的检查监测(发现健康问题)→ 评价(认识健康问题)→ 干预(解决健康问题)循环的不断运行。其中干预(解决健康问题)是核心。其宗旨是调动个人及集体的积极性,有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果,达到预防控制疾病的发生,提高生命质量、 降低疾病负担的目的。西方国家有一个普遍承认的成本核算： 在健康管理上投入一元资金,将来可减少八九元的医疗费用[注]美国的健康管理经验证明,通过有效的主动预防与干预,健康管理服务的参加者按照医嘱定期服药的几率提高了50%,其医生能开出更为有效的药物与治疗方法的几率提高了60%,从而使健康管理服务的参加者的综合风险降低了50%。。研究表明,健康管理使参保人终生受益,其对医疗保障的投资回报效应更是长期而可观的。

我国医疗保障体系改革体系改革,要重视健康管理理念引入,实现从重视单纯治疗向防治结合转变,将健康的责任从以医生为主体向医患互动转变,从以病症治疗为主向病症与病因并举转变[3]。王东进指出要“坚持以人为本,把参保人员的健康作为医疗保险制度改革的根本出发点和落脚点,作为制定政策措施、 组织实施、 加强管理和绩效评估的根本标准,在医疗保险的改革和各项工作中都要最充分地体现尊重人、 理解人、 关爱人的人本思想……把经济指标与人文指标有机结合起来,把合理治疗和人文关怀有机结合进来。”[4]当前要着重,开展以社区为基础的健康管理,促进人们形成科学的生活方式,实现预防、 保健、 健康教育、 常见病诊疗及康复服务,在形成疾病以前进行有针对性的预防干预,可成功地阻断、 延缓、 甚至逆转疾病的发生和发展进程,最终达到提高个人生命质量的目的。同时还能积极促进“大病进医院、 小病进社区”的医疗资源配置目标得以实现。

综上所述,社会医疗保障改革是一个长期的过程,必须准确定位价值与功能,明确政府责任边界,促进各利益相关者的政策参与,使出台的社会保障政策目标定位清晰度高、 操作性强,以期向更多的国民提供支付得起的、 更优质的社会保障公共服务。当然在中国社会保障改革与发展中,人们还期待能理清公平与效率的关系。事实上,公平与效率并不总是一对矛盾,在许多情况下公平与效率是一致的,或者是公平可以转化为效率。社会保障制度作为政府追求公平的工具之一,在化解社会风险的同时还发挥着再分配的作用,在追求公平的同时提高资源配置效率。即更经济地使用人力、 物力和财力以取得最佳效果,实现节约成本、 消费浪费、 充分挖掘制度潜力、 改善健康保健状况、 减少不平等。正如阿瑟·奥肯指出“在平等中注入一些合理性,在效率中注入些人道……在一个有效经济体制中增进平等”。[5]

参考文献：

[1] 李玲. 美国医改为什么也这么难?利益集团扮演什么角色[J]. 医院领导决策参考,2009(18)： 40-44.

[2] 徐彤武. 奥巴马政府的医疗改革及其前景[J]. 美国研究,2010(1)： 7-30.

[3] 姚林元. 健康管理给医疗保险注入新理念[J]. 中国社会保障,2006(3)： 47-48.

[4] 王东进. 医疗保险改革要体现以人为本[J]. 医院领导决策参考,2004 (3)： 2-4.

[5] 阿瑟·奥肯. 平等与效率[M]. 王奔洲译,北京·华夏出版社,1987： 105.