外伤致空肠、横结肠系膜及部分腹膜破裂、腹白线疝1例

郭春梅，李 亭，王 军，何 平

(绵阳市人民医院，四川绵阳621000)

患者男，56岁，因上腹部外伤半小时，于2012年2月入院。患者入院前半小时跌倒后上腹部撞于一钢管顶部，局部立即出现剧烈疼痛，吸气时尤重，伴局部肿胀、皮下出血，无恶心、呕吐、呕血、便血、晕厥等，疼痛持续不能缓解。以腹部外伤急诊入院。入院时查体:患者神智清楚，平车推入，强迫体位，查体合作。上腹部膨隆，可见局部圆形皮肤挫伤伤痕，伴皮下出血。上腹部肌紧张，压痛明显，上腹部外伤处腹壁空虚，隐约可扪及网膜样物触碰，可回纳。肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，2次/min。CT检查示胰腺无肿大，胰头及十二指肠周围脂肪间隙模糊;腹部中线处腹直肌间距增宽，肠系膜突出。考虑胰腺挫伤，腹白线疝。即准备手术。第2天，患者症状明显加重，出现腹膜炎征象。腹部立位X线片示双侧膈下游离气体;肝区多发小气泡，左上腹多个气液平。再次CT检查示胰腺丰满，胰头区密度欠均，胰腺及十二指肠周围脂肪间隙模糊，双侧肾前筋膜增厚;腹部中线处腹直肌间距增宽，肠系膜突出，腹壁软组织肿胀、模糊，见条片状稍高密度影，膈下及中上腹腹腔内、腹中线破口处、腹壁下均见游离气体;肝、脾周、结肠旁沟及盆腔内较多积液;双侧胸腔少量积液。考虑患者有空腔脏器穿孔伴腹膜炎，胰腺挫伤，腹白线疝。遂在全麻下行剖腹探查术。术中发现上腹中部皮下组织、腹白线、双侧腹直肌前鞘、腹膜部分破裂，肠管膨于皮下，空肠起始部距屈氏韧带约3 cm处肠壁破裂1/2周径，局部后腹膜裂开约6 cm，横结肠系膜破裂约8 cm，胆囊内有一3 cm×3 cm×2 cm大的结石，腹腔内有胆汁样浑浊含食物残渣液体约800～1 000 mL，大网膜、肠管充血水肿明显，小肠系膜部分挫伤，胰腺挫伤明显。缝合破裂口并进行腹腔冲洗。术后予抗感染及对症处理，约50 d后患者基本恢复出院。

讨论:腹部外伤致肠穿孔多是合并伤，伤情复杂，早期诊断、及时手术是降低病死率、减少并发症的关键。详细询问病史，了解受伤情况，全面细致的体检，反复腹腔穿刺，必要时进行腹腔灌洗，有助于提高外伤性肠穿孔的诊断率。腹部外伤性肠穿孔除有相应临床体征外，影像检查对其诊断亦有一定帮助。腹腔及腹膜后积气是空腔脏器穿孔的直接征象，此外伤部肠壁增厚、腹腔游离积液及肠袢(系膜)积液、系膜脂肪密度升高也提示肠穿孔的可能。但由于早期肠管破损口小，伤部肠壁痉挛，腹腔积气、积液及腹膜炎征象不明显;迟发性损伤;其他部位伤情掩盖了空腔脏器损伤;医生经验不足等均可造成延迟诊断。本例因腹部闭合性损伤导致空肠破裂，但初次检查或由于伤部肠壁痉挛封闭破口，肠内容物流出少，无明显腹膜炎征象，而未能提示空腔脏器穿孔，待第2天患者及出现明显膈下游离气体及腹膜炎征象才进行手术，增加了手术难度，对患者治疗亦有一定延误。提示，腹部闭合外伤性外伤时，影像检查阴性并不代表没有空腔脏器穿孔可能，结合临床及反复腹腔穿刺检查将有助于其早期诊断、治疗。