老年性便秘辨治体会

李 宏 河南省开封市第二中医院（开封475001）

老年性便秘，可见于各种急慢性病中，是以排便间隔延长，伴有大便干燥硬结、排出困难、排便后有残留感或不适感为主诉的一种病证。长期便秘，往往引起痔疮、肛门裂伤、脱垂，甚至因为努挣太甚而引起虚脱、暴厥等危候。由于老年人生理功能的衰退，病理机制的繁杂多变，其便秘的治疗不宜单纯通下，而应详审病机，标本兼顾。笔者根据临床体会，试从以下3个方面论述如下。

1 首辨虚实，治宜消补 《灵枢·天年》“五十岁，肝血渐衰，……。六十岁，心气始衰，……。七十岁，脾气虚，……。八十岁，肺气衰，……。九十岁，肾气焦，四肢经脉空虚”。［1］可见年老之体，精血亏少，元气虚馁，肺失肃降，脾胃升降失常，肝乏疏泄之能，肾无开合之力，则出现肠失传导之便秘证。因此，世人多以“虚秘”论治，然而，临证时，虽多见虚证，因虚致实者，尤为多见。如肺虚气陷，传导迟缓，清阳不升，浊阴不降，大肠传导失职，可形成上虚下实之便秘证；又肺为水之上源，肺病则水津停聚，酿痰化饮，津布不均而肠液减少，形成上窍塞而下窍闭之大便滞涩证。治疗时可选用桔梗、紫菀、党参、太子参、天冬、麦冬、黄精等品开提肺气，养益肺阴，使肺阴复而肠润，肺气足则魄门启闭有度，清升浊降，气机通畅，大便自然通利。即所谓“上道开，下窍泄。”若大便秘结不通与咳嗽、气喘、胸闷并见，用大量宣肺药如麻黄、杏仁、桔梗、橘红等治疗，可使喘平而便通。然便虽出于魄门，需气以斡之，方能传导下行。若脾胃虚弱，运化无力，肠乏传导，或饥饱劳役损伤脾气，或久病中气未复，往往导致老年患者虚坐努责，数至厕而不得大便。临床若见气怯神疲。无力以动，舌胖无苔，脉象虚大，甚则心悸自汗，气短难续者，治疗尤当补脾升清，切勿通下，下则更使中气亏虚，大便愈秘，运用大剂量生白术（每剂60g，不论单复方）治疗，具有良好的通便作用。说明补气健脾之品，使中焦运化旺盛，大肠传导通畅。对于饮食所伤，湿邪阻滞，或因偏食肥甘厚味，久之脾胃壅滞，而见脘腹闷胀，暖噫食气，大便秘结或因素嗜浓茶，过饮酒浆，酿痰化湿，湿滞大肠，而见大便稀软，然也努挣难出，而成湿秘者，此属虚中挟实之证，治疗宜先消食导滞或宜清化湿邪，或消补兼施，邪祛正复，方能痊愈。

因肾阳不足，阴聚于下，无气以动，水寒凝结而便秘者，用《伤寒论》中白通汤（附子30g先煎，干姜l0g，葱白4寸）温通泄下，其效甚捷［2］。对于脾肾阳虚，津液不布，水气凝结，症见大便秘结、口中干渴，但饮水不多，心悸、头晕、气短、胸腹闷胀、四肢浮肿、小便短涩不利，面色青暗，脉见沉弦，舌苔水滑者，治用五苓散化湿利尿，小便通利，津液以行，阳气以布，则大便自行。因肾阴不足，阴虚火炽，精血枯涸，窍失濡润，无水行舟者用六味地黄去茯苓、泽泻，加生何首乌、黑芝麻，少佐枳实以免阴柔滋腻之品阻滞气机，方能收到满意疗效。因此，老年性便秘，虽属大肠传导失职，但内应五脏，与肺、脾、肾三脏功能尤为密切，临证时，应详辨虚实，兼察寒热，审因论治，方可防虚虚实实之弊。

2 用药灵活 勿妄攻下 《景岳全书·秘结》篇告戒医者：“凡属老人、虚人、阴脏人与产后、病后、多汗后，或小水过多，或亡血失血、大吐大泻之后，多有病为燥结者，盖此非气血之亏即漳液之耗。凡此之类，皆须详察虚实，不可轻用芒硝、大黄、巴豆、牵牛、芫花、大戟等药及承气、神芎等剂。虽今日暂得通快，而重虚其虚，以致根本日竭，则明日之结必将更甚，愈无可用之药矣。”老年性便秘，症状虽单纯，病因病机往往较青壮年更为复杂。如肠胃燥热、津液耗伤、情志不畅、气机郁滞、劳倦内伤、气血不足等等，方书虽一一道其详而出示方药，但临证时若按图索骥，往往难期必效。因此治疗老年便秘，应仔细揆度，合理用药，若滥与攻下，或妄投苦寒通便之品，其结果反而伤及阴血、阳气，有时虽可得一时之快，常可致多年之疾。吴鞠通在治湿温病大便不通时，用宜清导浊汤（茯苓、猪苓、晚蚕砂、皂角子、寒水石），以皂角子为主药，即入肺与大肠二经，其辛能通上下二窍，而无攻伐伤正之疑，用子更能直达下焦，畅通大便之闭结，用二苓、寒水石化无形之气，晚蚕砂助皂角子逐有形之湿，足以借鉴。对于津枯血少之老年性便秘，现代医家用生何首乌20g，草决明12g，生地黄15g，女贞子15g，白芍20g，肉苁蓉10g，白蜜少许。以达益血润肠之效。其中生何首乌、草决明有大黄通便之功，而无大黄损胃之弊，与景岳济川煎同中有异，即在“增水行舟”的同时，注意固护胃气，可资参考。若经上述治疗，疗效仍不显或难收远效者，可在养血润燥同时，酌加升发脾气之品，如升麻、黄芪、白术、柴胡等，使润中有升，升润并用，相得益彰。“暑令多便难”，因汗多津伤而引发便秘者，宜固表还津，液还舟行，大便自然易解，投玉屏风散加味即为治本之举。又如因肾气虚者，症见尿频尿多，而大便干燥的脬气不固，魄门失启征象，根据“利小便而实大便”治疗泄泻的启示，仅用“缩泉回津”法治疗，收效颇为满意。对于屡用通腑泻下，滋阴润燥等法治疗老年性便秘效果不显者，可加用酸枣仁、五味子、白芍等酸味药敛阴，生地黄、麦冬、百合等甘寒滋阴，一敛一滋，酸甘化阴，生津而能敛津，增液能防泄液，肠腑津液泌摄正常，则津还舟行，大便自然易解。

3 调治之后 重在摄养严用和的《济生方》说：“平居之人，五脏之气，贵乎平顺，阴阳二气，贵乎不偏，然后津液流通，肠胃益润，则传送如经矣。摄养乖理，三焦气涩，运掉不行，于是乎壅结于肠胃之间，遂成五秘之患。夫五秘者，风秘、气秘、湿秘、寒秘、热秘是也。”说明人若摄养合理，起居规律，则气机调畅，肠胃濡润，传送正常。若起居无常，或嗜食精米细面，炙博厚味等燥热之品，或好逸恶劳、缺乏活动，都易引起便秘发生。因此，防治本病，首先要调节饮食起居，每日吃一些富含纤维素的蔬菜、水果或谷物，诸如芹菜、韭菜、菠菜、萝卜、香蕉、苹果及玉米、小米等，可以保持胃气调和、宽肠通便。对于老年性便秘，可选用性滑质润的食品，如黑芝麻、胡桃仁、火麻仁、柏子仁、松子仁、郁李仁、杏仁、葵花子、阿胶、蜂蜜、牛奶等。亦可选用芝麻、花生仁、晚稻米研制的三合粉，每日酌量服食两次，对于老年阴虚肠燥者尤为适宜。对于体弱虚赢之人，若大便干硬，无力排出者，便前宜服补气之药，或用蜜煎导、甘油栓之类纳入肛中，排便宜采用坐式大便器，以防临厕久蹲，用力努挣而致虚脱。另外，适当增加活动量，保持精神舒畅，睡前腹部按摩，定时登厕排便。对于调治老年性便秘颇为有益。

［1］程士得.内径讲义［M］.上海：科学技术出版社，1984：48.

［2］李培生.伤寒论讲义［M］.上海：科学技术出版社，1985：167.