糖尿病性视网膜病变中西医治疗进展

焦胜敏 河北廊坊卫生职业学院（廊坊065001）

糖尿病性视网膜病变（Diebetic Retinopathy，DR）是糖尿病最为常见和严重的微血管并发症之一，是主要的致盲原因之一。有文献报道，我国糖尿病患者中DR的患病率达51.3%［1］，其中危害最大的增殖性视网膜病变（PDR）占25%［2］。目前尚无理想疗法，药物治疗仅为辅助治疗。治疗的关键在于早期控制血糖和全身相关因素如血压、血脂、肾功能、饮食控制等。近年来，运用中西医疗法，中西医结合疗法等治疗本病的文献报道很多，临床上也获得了较好的疗效，且能有效控制病情的进展。本文将近年研究进展情况综述如下。

1 DR的中医药治疗 1.1 分型论治 多在整体辨证论治的基础上根据眼局部病变来加减用药。刘氏［2］总结姚芳蔚老师治疗增殖型DR28例56只眼，采用辨证结合辨病施治。分为三型：①阴虚火旺：治以滋阴降火，知柏地黄汤加减主之。②气阴两虚型：治以益气养阴，参麦六味汤加减主之。③脾肾两虚型：治以脾肾双补，芍术地黄汤加减主之。经过3～6个月的治疗，视力有不同程度提高44只眼。高培质［3］认为：“虚”是DR发病之本.其中医基本证型有气虚、阳虚、阴虚、血虚4种。DR晚期以气阴两虚为主，增殖型DR晚期主要以气阴两虚兼有血虚血瘀症为主，或气虚重于阴虚，或阴虚重于气虚。少数患者气虚同时伴有阳虚。治疗气虚者宜益气健脾，重用黄芪、太子参等；阴虚者宜养阴生津。药用麦门冬、生地、黄精、枸杞子等；瘀血者宜活血化瘀。药用当归、丹参、三七等；痰瘀互结者宜软坚散结，药用黑芝麻、桑叶、夏枯草等；伴阳虚者宜加用温阳药，药用桂枝、附子等，少用或不用养阴之品。

1.2 成方治疗 王小川［4］自拟滋肾健脾化瘀片（黄芪、葛根、干地黄、山茱萸、蕤仁、石决明等组成）治疗气阴两虚型DR 35例。对照组31例服导升明，治疗3个月，观察治疗前后视力、眼底荧光造影、视网膜电流图和中医证候积分。结果治疗组与对照组比较有显著性差异（P＜0.05），说明滋肾健脾化瘀片治疗气阴两虚型DR疗效确切，并能改善视网膜内层血液循环。余杨桂教授［5］用滋肾健脾化瘀方（药物组成：山茱萸、黄芪、蕤仁、三七、大黄、葛根、生地黄、乳香、山楂）临证以该方为基础方加减化裁，治疗虚实夹杂的各型DR，临床收效明显。李华［6］等用糖目宁治疗糖尿病视网膜病变60例治疗组、对照组各60例，均在控制血糖、血压及血脂的治疗下，治疗组加服糖目宁（柴胡、赤芍、丹参、黄芪、半夏等）；对照组加服阿司匹林，注射丹参针。结果治疗组总有效率91.67%，对照组82.50%，P＜0.05。糖目宁在改善视网膜血管的通透性、减少渗漏、促使出血吸收方面有明显疗效。

1.3 根据局部病变中西医结合治疗 1.3.1 眼底出血：蔡国华等［7］将60例（120只眼）糖尿病视网膜病变的患者随机分为2组。对照组采用西药控制血糖，配合血栓通注射液静脉滴注；治疗组采用西药控制血糖时加用活血祛瘀、益气养阴中药（处方：熟地黄、黄芪、山药、生地黄、玄参、泽泻、桃仁、赤芍、大黄、丹参、甘草）。结果：治疗组治疗后视力提高比对照组明显，2组比较，差异有非常显著性意义（P＜0.01）。治疗组治疗后VEGF浓度较对照组明显升高，2组比较，差异有显著性意义（P＜0.05）。

1.3.2 新生血管：王晓辉等［8］治疗137例糖尿病视网膜病变病人，皆有新生血管形成，治疗组78例125只眼，用中西医结合治疗，常规应用降血糖药物治疗，加用中药方剂（由姜黄、丹参、三七、葛根、生地、枸杞、菊花组成），对照组94只眼常规应用降血糖药物加用小剂量肠溶阿司匹林。治疗组1年治疗有效率71.52%，2年治疗有效率69.54%，对照组1年治疗有效率35.65%，2年治疗有效率34.78%，治疗组明显优于对照组。

1.3.3 黄斑水肿：糖尿病性视网膜病变引起的黄斑区水肿，以及由此导致的黄斑区囊样变性、板层裂孔等一系列病变，是影响视力的主要原因。魏伟等［9］治疗糖尿病视网膜病变黄斑水肿45例，共65只眼，设治疗组35只眼对照组30只眼，治疗组采用光凝同时口服中药，对照组光凝，结果治疗组总有效率94.3%，对照组70%，治疗组明显优于对照组。高波［10］治疗32例46只眼，西药用降血糖药物，中药以补气化瘀为主。组方：生黄芪、赤芍、川芎、当归、地龙、桃仁、红花、三七（研冲）、苍术、鹿茸粉，随证加减治疗2～3个月后，视力显著提高，黄斑区水肿有不同程度消退。

2 DR的现代医学治疗 2.1 药物治疗主要是改善视网膜微循环的药物 。此类药物是目前临床应用最广泛药物，相对较为成熟，其代表药物是导升明。研究表明，导升明主要通过抑制组织胺、5－羟色胺、缓激肽、前列腺素和血栓素β2等血管活性物质合成，改善高血糖引起的视网膜微循环障碍，目前国产药物的多贝斯主要成份和疗效与导升明一致。临床上常用的药物还有递法明。［11］

2.2 激光治疗 激光光凝治疗是目前治疗DR最直接有效的方法。对于DR的激光治疗主要有弥散性光凝、融合性光凝、局灶性光凝、格子样光凝几种。其中，弥散性光凝又可分为全视网膜光凝（panretinalphotocoagulation，PRP）、轻度全视网膜光凝、超全视网膜光凝。PRP是目前治疗增生性DR最主要的方法，它能有效地抑制新生血管Ⅲ，能使严重的非增生期DR和高危的增生期DR患者，视力丧失的几率降低50%～60%。［12］魏光杰等［13］对不同时期DR患者行激光治疗后进行疗效观察，发现DR的早期、增殖前期激光治疗的治愈率显著高于晚期增殖型期。王玉［14］等观察视网膜激光光凝治疗不同分期糖尿病视网膜病变（DR）患者的疗效，对DR患者304例534只眼进行研究，结果非增生期组、增生前期组、早期增生期组激光光凝治疗后，视网膜病变激光光凝治疗有效率分别为89.1%、85.2%、82.7%。三组治疗有效率比较，差异无统计学意义，高危增生期组治疗有效率为55.1%，与上述组比较，差异有统计学意义。说明不同分期的DR视网膜激光光凝治疗后预后不同，早期、及时而有效的激光光凝治疗是稳定病变，降低致盲率的关键。

2.3 玻璃体切割手术DR发展到晚期成为增生性DR，视网膜新生血管引起的出血和视网膜水肿及机化条索牵拉视网膜引起视网膜脱离，严重影响患者视力。随着眼科手术技术和设备的进步，玻璃体手术能够有效清除新生血管出血导致的玻璃体积血，解除玻璃体视网膜牵拉，使脱离的视网膜复位，甚至去除内界膜，从而维持和提高DR患者视力，在玻璃体手术中剥离黄斑前膜能够减轻黄斑水肿，减小黄斑视网膜的厚度。因此玻璃体手术是目前治疗增生期DR的主要手段。郝玉华［15］等对18例（22只眼）继发于糖尿病视网膜病变的顽固性黄斑水肿患者行玻切、内界膜撕除联合玻璃体腔内曲安奈德注射治疗，结果黄斑水肿明显消退者有20只眼，占90.91%，术后患眼视力和黄斑水肿均明显改善。范传峰［16］等回顾分析临床确诊为PDR并行玻璃体切割手术的300例患者384只眼的临床资料，结果384只患眼中，手术后视力较手术前提高者271只眼，占70.6%。玻璃体切割手术能有效改善PDR患者视力，使部分糖尿病性盲目患者脱盲。

3 结 语 DR是临床上复杂、棘手的问题，要把握DR光凝术的最佳有利时机，合理选择光凝方法，加以中药，中西医有效结合治疗。只有早期、综合治疗才能有效控制DR发生发展，有效减少新生血管的发生，减少DR并发症，提高患者的生存质量。

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