辨证论治黄褐斑疗效观察

王用峰 陕西中医学院（咸阳712000）

黄褐斑是多见于中青年女性面部的色素沉着性皮肤病［1］，中医称之为“黧黑斑”、“肝斑”、“褐斑”等。本病病因及发病机理复杂，临床治疗方法各异，但均难以收到满意疗效。李治牢教授是陕西省名老中医，从事皮肤病学的临床与实验研究已三十余载，积累了丰富的皮肤病诊治经验，其中在治疗黄褐斑上有其独到的一面，临床疗效显著。2009年4月～2011年4月，现将笔者跟师阶段治疗黄褐斑患者报道如下。

临床资料 观察50例均为门诊女性患者，年龄23～50岁；病程1月～12年。诊断符合2003年12月中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组修订的《黄褐斑的临床诊断和疗效标准》［2］。①面部淡褐色至深褐色，界限清楚的斑片，通常对称性分布，无炎症表现及鳞屑。②无明显自觉症状。③女性多发，主要发生在青春期后。④病情可有季节性，常夏重冬轻。⑤排除其他疾病（如颧部褐青色痣、Riehl黑变病及色素性光化性扁平苔藓等）引起的色素沉着。

治疗方法 将本病分为肝郁气滞证、阴虚火旺证、气滞血瘀证、冲任失调证四种证型进行加减论治。肝郁气滞证：两颊部褐色斑，常伴胁肋胀痛，情志抑郁，月经不调，舌质红或淡红，苔薄，脉弦。治则：疏肝解郁。方药：柴胡、川楝子、当归、赤芍、白芍各15g，香附、枳壳、陈皮、川芎各12g，防风10g，甘草6g。阴虚火旺证：面部褐色斑，病程长，常伴有腰膝酸软，头晕目眩，潮热盗汗，咽干溲黄等症，舌质红，苔薄或苔少，脉细数等。治则：滋阴补肾。方药：生地、山药、丹皮、赤芍、山萸肉、茯苓、地骨皮、白僵蚕、桃仁各15g，泽泻12g。气滞血瘀证：面部褐色斑，久病，色泽较深，舌质暗红，苔薄白，脉细涩。治则：养血活血，化瘀消斑。方药：当归、赤芍、桃仁、丹参、凌霄花、生地、延胡各15g，红花、川芎、白芷、白薇各12g。冲任失调证：面部褐色斑，多见于中年妇女。伴有腰酸乏力，神疲乏力，月经失调，量少色淡，或闭经。舌淡，苔薄白，脉沉细。治则：调摄冲任。方药：仙茅、仙灵脾、益母草、香附各15g，知母、黄柏、当归、巴戟天、川断各12g。加减：便秘者加大黄、枳实，失眠多梦加酸枣仁、合欢皮，月经不调加益母草、香附，乳房胀痛加栝楼、川楝子。同时可配合使用五白散（白僵蚕、白薇、白芷、白茯苓、白附子）加减治疗。每日1剂，水煎400mL，分两次内服。外治方面可将内服中药第三次煎熬的药汁擦洗患处，每日2次。4周为1疗程，2疗程后评价疗效。

疗效标准［2］基本治愈：①肉眼视色斑面积消退＞90%，颜色基本消失；②评分法计算治疗后下降指数≥0.8。显效：①肉眼视色斑面积消退＞60%，颜色明显变淡；②评分法计算治疗后下降指数≥0.5。好转：①肉眼视色斑面积消退＞30%，颜色变淡；②评分法计算治疗后下降指数≥0.3。无效：①肉眼视色斑面积消退＜30%，颜色变化不明显；②评分法计算治疗后下降指数≤0。

评分方法和标准：皮损面积评分：0为无皮损；1分为皮损面积≤2cm2；2分皮损面积2～4cm2；3分为皮损面积＞4cm2。皮损颜色评分：0为正常肤色；1分为淡褐色；2分为褐色；3分为深褐色。总积分＝面积评分＋颜色评分。下降指数＝（治疗前总积分－治疗后总积分）／治疗前总积分。

治疗结果 基本治愈26例，显效10例，好转8例，无效6例，总有效率88%。

典型病例 李某，女，32岁，因“面颊部褐色色素沉着斑2年”就诊，患者2年前面颊部出现小片状褐色色素沉着斑，自认为是晒斑，未在意，后逐渐扩大、增多，到多家医院、诊所治疗后均未见明显好转，随来我院就诊。患者平素易怒，伴胁肋胀痛，乳房胀痛，月经不调，先后不定期，舌质淡红，苔薄白，脉弦。治则：疏肝解郁。方药：柴胡、白芍、川楝子、当归、栝楼各15g，香附、陈皮、川芎、白僵蚕、白芷各12g，防风10g，甘草6g。外治：将内服中药第三次煎熬的药汁擦洗患处。二诊：14剂后，胁肋胀痛，乳房胀痛减轻，面部色斑无明显减淡，上方加凌霄花、当归15g。三诊：21剂后，面部色斑明显变淡、部分已经消退，月经如期而至，胁肋胀痛，乳房胀痛已基本消失。继服上方14剂，面部色斑完全消退，诸证皆除，嘱其保持心情舒畅，避免日晒。

讨 论 黄褐斑是临床中常见损容性疾病，易诊难治，严重影响患者的自信和身心健康。多种原因可致黄褐斑，如紫外线照射、化妆品、妊娠、内分泌紊乱、过度疲劳、种族及遗传等。祖国医学认为凡七情内伤、肝郁气滞、饮食劳倦、妇人经血不调等均可引起本病，本病与肝、脾、肾三脏相关密切，气血不能上荣于面为主要病机。《诸病源候论》云：“五脏六腑十二经血，皆上于面，夫血之行俱荣表里，或痰饮渍脏，或腠理受风，致气血不和，或涩或浊，不能荣于皮肤，故发生黑斑。”《医宗金鉴·外科心法要诀》载：“原于忧思抑郁，血弱不华，火燥结滞而生于面上，妇女多有之。”《外科正宗》曰：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽。”李老师认为，黄褐斑的发生与肝肾二脏有密切关系，肝郁、肾虚是发病之本，气血瘀滞、络脉不通是发病之标。情志不遂，精神紧张，导致肝气郁结，郁久化热，肝火上冲，血热不能华面；或因肝郁气滞而气血不畅，气血不能润泽肌肤，则面若蒙尘，血瘀于颜面，故发褐斑；或肝木克土，致脾虚失运，痰湿凝聚，秽浊之气循经上熏于面、凝滞肌肤可导致本病发生。或因房事过度，久伤阴精，肾水不充，不能制火，火旺伤血，虚热内蕴，郁结不散，阻于皮肤所致。冲任二脉隶属于肝肾，肝肾不足，冲任失调，使气血凝滞而发生褐斑。总之，脏腑功能失调为发病之本，血瘀为发病之标。临证中将本病分为肝郁气滞证、阴虚火旺证、气滞血瘀证、冲任失调证四种证型进行加减论治，同时，李老师认为黄褐斑发生于体表浮络，故在治疗中可加用白僵蚕祛风通络，白僵蚕在《神农本草经》载有“灭黑斑，令人面色好”的功效。中医在治疗时常用取类比象法，故李老师治疗时配合使用五白散加减治疗，有“以白制黑”的意思，研究表明，白芷［3］、白附子［4］均有抑制酪氨酸酶活性的作用，故能抑制黑色素的形成。外治之法即内治之法，故外治方面李老师将内服中药第三次煎熬的药汁擦洗患者患处。因此，在临证中取得了较好的治疗效果。

［1］张学军.皮肤性病学［M］.7版.北京：人民卫生出版社 ，20 10：186.

［2］中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.黄褐斑的临床诊断和疗效标准（2003年修订稿）［J］.中华皮肤科杂志，2004，37（7）：440.

［3］朴香兰.白芷酪氨酸酶抑制成分研究［J］.中国中药杂志，2009，34（9）：1117－1120.

［4］袁菊丽.白附子的研究进展［J］.陕西中医学院学报，2010，33（3）：94－95.