李庆海教授治疗冠心病心律失常经验

吕永飞 李庆海 河南中医学院2009级硕士研究生（郑州450008）

冠心病心律失常是冠心病的常见类型，为临床常见病、多发病。临床所见各种早搏、室上速、室速、房颤、传导阻滞等，均属中医胸痹心悸范畴。现代医学认为，冠心病心律失常是因冠状动脉粥样硬化致心肌缺血所诱发的心律失常，严重者可损害心脏泵血功能，甚至危及生命。CAST试验结果表明：抗心律失常西药有致心律失常等明显副作用，不能有效防止病情进展及复发，严重制约着临床应用。导师李庆海教授运用瓜蒌薤白半夏汤加味，治疗冠心病心律失常属中医痰浊壅塞或痰瘀互结证者，每获良效。

1 对病因病机的认识 《血证论·怔忡》曰：“心中有痰饮者，痰入心中，阻其心气，是以心跳不安”，元·《丹溪手镜·悸》曰：“有痰饮着，饮水多必心下悸，心火恶水，心不安也”。李师认为本病的基本病机为本虚标实，其本为气血不足，阴阳亏虚，其标是气滞、血瘀、痰浊、水饮，且几者又可夹杂为病，其中痰瘀既是病理产物又是致病因素。特别是随着时代的变化，生活方式的改变，嗜食肥甘厚味，烟酒无度，久坐少动等，而致痰浊内生［1］，痰浊阻于脉中，阻碍血液运行，并可遏阻气机，使瘀血、气滞进一步加重，痰浊、瘀血皆为阴邪，易斫伤阳气，致虚者更虚，因虚致实，又可加剧寒、痰、气、瘀等病理产物的蓄积，此恶性循环从而加重了本病的发生发展，临床所见十之六七。痰浊阻于脉中是本病的主要始动机制。

2 治疗经验 瓜蒌薤白半夏汤为张仲景治疗痰饮壅盛，闭阻胸阳，阴乘阳位所致“胸痹不得卧，心痛彻背”证的方剂。李师认为痰瘀互结为本病病机关键，治宜化痰祛瘀、宁心定悸法，方选瓜蒌薤白半夏汤加味，临证数十年多获确切效果。基本处方为：栝楼、薤白（酒浸）各20g，法半夏、陈皮、茯苓、羌活、苦参各15g，枳壳、甘松、黄连各10g，丹参、生龙牡各30g。方中栝楼清肺胃之热而化痰利气散结以宽胸，故可通胸膈痹塞；薤白辛开行滞，苦泄痰浊，能散阴寒之凝结而温通胸阳，酒浸通阳可引药势上行，加强温阳祛瘀行气止痛作用［2］；法半夏辛散消痞，化痰散结，辛温而燥，为燥湿化痰，温化寒痰之要药；陈皮以理气、调中、燥湿痰、化寒痰，助半夏化痰散结之功，使痰去阳升，气机畅顺；枳壳行气化痰以消痞，破气除满而止痛；生龙牡镇心安神；甘松味辛、甘，性温，有温中散寒、行气止痛之效；羌活善行气分，舒而不敛，又能入络通络，活血止痛，故能温通经脉、流利气血、展胸中之气机，其芳香之性可化痰辟浊致胸中之阳复升；苦参利膈宽胸，散寒调中，行气止痛；黄连大寒，入心经，泻心火，可泻火解毒、清心除烦；丹参通行血脉，功擅活血祛瘀，又其性偏寒凉，可凉血除烦安神。诸药合用，共奏化痰祛瘀，宁心定悸，使邪祛而不伤正，达治病之目的。

临床加减：气虚甚者加党参、黄芪以健脾益气，助气血生化之源；血瘀者加桃仁、红花活血化瘀，通利血脉而止痛；寒凝者酌加吴茱萸、干姜温经散寒；气郁气滞者加醋延胡索、郁金行气理气以解郁，并可辅以香附加强疏肝理气行滞之力；胸闷痛者，可加沉香、香附等辛香药物以理气止痛；刺痛甚者，血瘀偏重，加三七粉、延胡索活血行血而止痛。

3 现代药理研究 现代药理研究证明：瓜蒌薤白半夏汤具有降脂和抗脂质过氧化的作用［3］，栝楼能增加冠脉流量，改善微循环及血液流变性，有抗动脉粥样硬化作用［4］；栝楼对豚鼠离体心脏具有扩张冠脉、增加冠脉血流量的作用，并有耐缺氧、抑制血小板聚集、抗心律失常等作用，对缺血的心肌具有明显的保护作用［5］。薤白有强烈的抗血小板聚集作用，薤白中所含腺苷具有扩张动脉血管、增加冠脉流量、扩张周围血管的作用［6］。甘松主要成份缬草酮，与心肌细胞膜上离子通道中的特异蛋白相结合，可抑制Na＋的内流，促进K＋的外流，降低心肌细胞的自律性，并能延长心房肌、心室肌及传导系统的动作电位时间，阻断折返激动，有一定的镇静和抗心律失常作用［7］。羌活提取物能延迟乌头碱致大鼠心律失常的出现时间，提高哇巴因致豚鼠室颤和心搏停止的用量，降低大鼠缺血再灌注诱发的室早、室速和室颤的发生率［8］。苦参碱能明显对抗乌头碱、氯化钡和结扎左冠状动脉前降支诱发的大鼠室性心律失常，也能明显对抗氯化乙酰胆碱CCL－Ach混合液诱发的小鼠心房纤颤或扑动［9］；苦参还有正性肌力、抗离体心肌纤维增生、抗缺氧、扩血管、降血脂的作用［10］。黄连素能阻滞钾外流使细胞膜去极化，增加Ca2＋内流而表现为正性肌力作用，使窦房结自律性增高，改善窦房结功能［11］。葛根素可通过抗交感样作用、钙拮抗作用及广泛的β受体阻滞作用，可显著扩张冠状动脉和脑血管，具有降血糖、抗氧化等多种活性［12］。

4 典型病例 关某，女，61岁，退休干部，2011年9月7日初诊。患者阵发性胸闷、心悸伴间歇性头晕5年，加重1月。1月前诊为冠心病，有高血压病史3年。平板试验（＋）；24h动态心电图示：心搏总数96433次，房性早搏总数7686次，其中成对1次，二联律394次；室性早搏总数18次；可见窦性停搏（最长达1.82s），间歇性一度房室传导阻滞（夜间P－R间期长达0.28s）。就诊时症见：胸闷、心悸伴头晕，活动后尤甚。纳食一般，睡眠不安，大便稍干，小便正常。舌质暗，苔白腻，脉眩滑。中医诊为胸痹心悸，辨证为痰瘀互结证。治法化痰祛瘀、宁心定悸。方药：瓜蒌薤白半夏汤加味，栝蒌、薤白（酒浸）、炒白术各20g，法半夏、陈皮、枳壳、茯苓、女贞子各15g，枳壳、红花、白芍、羌活、甘松各10g，丹参、鸡血藤、葛根、旱莲草、桑寄生各30g，黄连6g。7剂，1d1剂，水煎，分3次服。2诊：服药7剂，胸闷、心悸改善明显，偶发心悸、头晕、乏力，纳眠可，大小便调，舌质暗红，苔白，脉沉细。在原方基础上加黄芪40g，改羌活为15g，黄连为10g。3诊：服上药14剂，复查24h动态心电图示：心搏总数96479次，房性早搏总数3次，室性早搏总数4次，未见窦性停搏。患者无心悸、胸闷、头晕、乏力等不适，纳食可，大小便调。舌质淡红，有齿痕，苔白，脉眩细。上方加桂枝6g，继服15剂调理。

5 体 会 冠心病心律失常属中医胸痹心悸范畴，临床可表现为心动过速或过缓、房性或室性期前收缩、心房颤动或扑动、窦性停搏、房室传导阻滞、病态窦房结综合征等，当快速性心律失常与缓慢性心律失常并存时，临床用药实难抉择。李师根据本病本虚标实的基本病机，从整体观出发，如《景岳全书》所云“此心肝脾肾之气，名虽有异，而治有不可离者”，“治心而不止于心，调节他脏以治心”，遣方用药，既照顾到主证，同时又注意到兼证及不同患者的个体差异；师古而不泥于古，灵活化裁，观其脉证，知犯何逆，而随证治之，气虚者补气，阳虚者温阳，阴虚者滋阴，腑实者通便，挟热者清热等，临证用药依托中医药性与现代药理研究，如此方证相应，辨证施治，用药精简，每每效如桴鼓。

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