李涛教授辨治眩晕临床经验

孙 利 叶家豪 魏 青 杨 帆 中国中医科学院西苑医院脑病1科（北京100091）

眩晕症是临床上最常见的病症之一，常合并呕吐等症状，严重干扰日常生活。导师李涛教授从事脑病科临床医疗近30年，尤其对眩晕的辨治积累了丰富的临床经验和独到的见解，在临证中笔者深感导师对眩晕病症的良好疗效，现将导师辨治眩晕的经验介绍如下。

1 滋阴平肝定眩法 《内经》中提出肝藏血，体阴而用阳，肾藏精，为人体阴阳之本，肝肾阴阳，相互制约，协调平衡，病理上也密切相关。导师认为，眩晕发病原因常见的有肝阴不足、水不涵木、肝阳上亢、虚阳上扰；或阴血不足、血虚生风，甚或者肝郁化火、内伤肝阴、肝火上炎，但共同点皆为阴虚阳亢。临床以头晕、心烦易怒、头目胀痛伴有苔少为辨证关键。在治疗阴虚阳亢型眩晕时，导师常采用自拟滋阴平肝定眩汤，主要方药如下：天麻、白蒺藜、女贞子、旱莲草、柴胡、白芍等，方中天麻、白蒺藜平肝，白芍柔肝养肝，女贞子、旱莲草为二至丸平补肝肾，柴胡疏肝。如相火亢盛，常加知母、黄柏，肝火偏亢则常加栀子、青蒿、龙胆草。

病案1：患者迈某，女，49岁。2011年4月14日因“反复发作头晕2年，加重1周”就诊。患者时头晕，偶视物旋转，生气后明显，心烦，急躁易怒，偶有心慌、恶心呕吐，潮热汗出，口干眼干，耳鸣，时有头胀头痛，夜眠差，大便干，纳食，小便正常。查体：Bp120／80mmHg，舌红少苔，脉弦细。既往体健。辅助检查未见异常。辨证为阴虚阳亢，治以滋阴平肝，佐养血疏肝。予滋阴平肝定眩汤加减：天麻20g，桑叶、女贞子、旱莲草、白芍、生龙骨各10g，柴胡、钩藤、菊花、当归各12g，栀子、川断各15g，白蒺藜、夜交藤、柏子仁各30g，服用7剂后头晕较前好转，口干、大便干突出，上方加生地、仙鹤草各30g滋阴生津，继服7剂后患者症状大部分缓解，再继服7剂。治疗1月后电话随访，患者诉头晕未再发作。

2 化痰降逆止晕法 痰浊内生是眩晕病的一个常见类型，导师认为此型多由素体脾运失健，聚湿生痰，又复肝风内动引动痰浊上逆，头部经脉气血不利所致。临床以眩晕伴恶心呕吐、胸闷脘痞为辨证要点。治疗上以化痰降浊为法，自拟化痰降逆止晕汤，主要方药如下：半夏、天麻、白术、茯苓、泽泻、旋覆花、生姜等，上方主要由半夏白术天麻汤加减而成，以收平肝降逆、健脾化痰之效。并注意疏肝理脾，可酌情加用柴胡、枳壳、白芍、甘草等药。

病案2：患者王某，女，60岁。2011年8月4日因“反复发作头晕1月余，加重6h”就诊。患者2月前做家务时突发头晕、视物旋转、不能睁眼、右耳耳鸣、心慌胸闷、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，动则加剧，平卧休息1d后症状缓解，遂至北京某医院就诊，查血压140／65mmHg，头颅CT：左放射冠疑似梗塞，给予扩血管及降压治疗（药物为前列地尔、马来酸桂哌齐特、氯沙坦钾片、阿司匹林肠溶片）后症状有所减轻。此后头晕反复发作数次，每次平卧休息1d后症状减轻，在至我院门诊就诊途中头晕再次发作，视物旋转、恶心呕吐、心慌汗出，呕吐物为胃内容物，口干，纳食差，眠差，大小正常。查体：舌淡红，苔白腻，脉弦滑。辨证为痰浊上扰，治以化痰降逆。予化痰降逆止晕汤加减：半夏、旋覆花各10g，天麻、茯苓各30g，白术20g，泽泻15g，生姜12g，共14剂。服至3剂时眩晕症状消失，二诊时上方继服7剂 ，3月后患者因欲复查头颅CT再次就诊，诉头晕未再发作。

3 益气温阳补虚法 李涛教授认为，脾主运化，脾胃功能正常，气血充裕，上充清窍，头目得养。若脾失运化，不能化生水谷精微，反生痰浊，阻滞脉络，致清阳不升。但脾之健运，需肾阳之温煦。脾虚眩晕临床以头晕伴有神疲乏力、脉虚为辨证关键。治疗上在益气健脾的同时，加温补肾阳药以助脾升清阳。拟益气温阳补虚汤，该方主要由李东垣益气聪明汤加减而成，主要药物如下：黄芪、白术、党参、当归、陈皮、升麻、蔓荆子、仙灵脾、甘草等。

病案3：患者靳某，女，42岁。2011年4月28日因“反复发作头晕4月”就诊。患者4月前无明显诱因出现头晕，头沉，劳累后诱发，偶有头痛，无恶心呕吐，头晕与体位变化不相关，平素疲乏、怕冷，纳差，易腹胀，恶生冷食物，夜眠差，便溏。舌淡红，苔略灰白，脉细弱。既往有干眼症、胆汁返流性胃炎、直肠息肉和乳腺增生病史。查体：Bp 120／68mmHg，神经系统查体未见明显异常。头颅CT检查未见明显异常。辨证为气虚清阳不升，治以益气温阳补虚。予益气温阳汤补虚汤加减：黄芪30g，白术、党参、菟丝子各15g，当归12g，陈皮、蔓荆子、仙灵脾、远志、菖蒲、枳实各10g，升麻、干姜、甘草各6g，服用7剂后患者诉头晕、腹胀、纳差、疲乏、怕冷较前好转，睡眠未见明显改善，二诊时加柏子仁10g，夜交藤30g，柴胡12g，继服14剂后，患者头晕症状消失，睡眠较前好转。1月后患者因失眠再次就诊，患者诉头晕未再发作。

4 体 会 眩晕辨证，李涛教授重视区分有无视物旋转，旋转为“眩”，头昏蒙为“晕”。头眩多为痰浊内生之象，头昏沉为脾虚之征。而急躁易怒、怕热汗出，为阴虚阳亢之表现。眩晕有虚实之别。《景岳全书》云“眩晕一证，虚者居八九，兼火兼痰者不过十之一二耳”、“无虚不作眩”［1］。虚证虽多，而以阴虚和气虚多见。

在选方用药上，阴虚阳亢证，导师认为重在滋阴，故在天麻、钩藤、白蒺藜、生龙骨等大队平肝药中，加入滋阴效果显著的二至丸，共奏滋阴平肝定眩之功。《本草正义》认为旱莲草“入肾补肾阴，又能入血，为凉血止血之品”，《本草备要》云女贞子“益肝肾，……补风虚，除百病”［2］，《本草求真》云：“旱莲草……功专入肝入肾，……合冬青子名二至丸，以补肝肾”［3］。再配合菊花、栀子清肝热，柴胡、白芍、当归疏肝柔肝，川断补益肝肾，止晕效果显著。

痰浊上扰型眩晕，临床多用半夏白术天麻汤治疗。但导师认为该方虽可燥湿化痰熄风，但是定眩止晕作用不足，故常加入降逆化痰之旋覆花以更好的止晕。《本草汇言》：“旋覆花，消痰逐水，利气下行之药也。”［4］浊阴得下，清阳复升而止晕。

气虚清阳不升之眩晕，当益气温阳补虚，导师以益气聪明汤加减补中益气、升发清阳。正如《景岳全书》载“胃阳虚，清阳不升”。再加入仙灵脾、菟丝子、干姜等温脾肾阳药物以助脾升阳，远志、菖蒲、枳实共用化痰开窍，当归辛苦温润、养血补虚温补下元［5］，陈皮苦温理气健脾，共奏温阳补虚益气止晕之功。导师常根据症状分析病机，再针对性的选方用药，疗效颇佳。

［1］周仲英.中医内科学［M］.北京：中国中医药出版社，2004：312－312.

［2］高学敏.中药学［M］.北京：中国中医药出版社，2004：558－558.

［3］黄宫绣.本草求真［M］.北京：中国中医药出版社，2008：298－299.

［4］高学敏.中药学［M］.北京.中国中医药出版社，2004：413－413.

［5］谢 鸣.方剂学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：293－293.