孙卓君教授治疗多囊卵巢综合征的临床经验

倪晓容 孙卓君 上海市中医医院妇科（上海200041）

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是目前临床常见难治性妇科疾病。孙卓君教授作为上海市中医药大学教授，博士生导师，从事妇科临床、教学、科研30余年。对多囊卵巢综合征的治疗也有多年的临床经验。现将笔者对孙卓君教授治疗PCOS的临床经验进行总结。

1 肾虚为本、血瘀为辅是多囊卵巢综合征的重要病机 古代并无多囊卵巢综合征这一病名。依据临床表现，一般多归纳为“不孕”、“闭经”、“功血”、“月经稀发”之类。导师根据多年临床经验及现代医学研究认为肾虚为本、血瘀为辅是多囊卵巢综合征的重要病机。

1.1 肾虚为本 月经是健康女子正常的生理现象，为女性发育成熟的一个标志。月经的产生，是由天癸、脏腑、气血、经络等共同作用于胞宫的结果。如《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”，明确了月经产生的过程和环节是女子达到14岁，肾所封藏的先天之精“天癸”在水谷之精的充养下成熟，下达冲任，使冲任二脉气血旺盛，定期溢满胞宫，形成正常月经。

天癸为肾之精气所化。《素问注证发微·上古天真论》解释到“天癸者，阴精也，盖肾属水，癸亦属水，由先天之气蓄极而生”。《医宗金鉴·妇科心法要诀》曰“先天天癸，谓肾间之动气，乃禀自父母，资其始也；后天精血，谓水谷之所化，得之形成之后，资其生也。”故而肾中精气的盛衰主宰天癸的至与竭。

脏腑为气血化生之本源，故脏腑与月经有着密切的关系。心主血脉，肝藏血而主疏泄，脾主生血而统血，肾藏精而化血，肺主气而帅血行，均与气血的生成及运行有关。“然命门为元气之根，为水火之宅，五脏之阴气，非此不能滋；五藏之阳气，非此不能发”（《景岳全书·传忠录》）故而肾又左右脏腑对气血化生的作用。

经络是运行全身气血，联络脏腑肢节、沟通上下内外的通路。奇经八脉中的冲、任、督同起于胞中，带脉又能约束纵行的诸脉，故此四脉对妇女月经生理至关重要。“冲脉者，十二精之海也，与少阴之大络起于肾下”《灵枢·动输》“冲脉起于胞中，导先天肾气上行，以交于胃，到后天阴血下行，以交与肾”“督脉起于肾中，下至胞室。肾中天一所生之癸水入于胞中，全在督脉倒之使下也”“带脉之所从出，则贯肾系，是当属肾，女子系胞，赖其主持，盖其根结于命门也。”《难经正义·二十八难》所以说冲、任、督、带脉不同程度上与肾有密切的关系。

综上可知，肾精化血，成为月经的物质基础，肾中精气的盛衰主宰天癸的至与竭，而且胞络系于肾，冲任之本为肾，与肾共同维持月经的正常排泄。所以说“经水出诸肾”、“月水原赖肾水施化。”倘若肾精不足，则造成月经失常甚或停闭不行。多囊卵巢综合征患者常以早熟发病［2］，或初始月经即开始延后，以月经停闭多见亦不乏崩漏表现，更有不孕之后果。正充分说明其发病以肾虚为本。

1.2 血瘀为辅 “女子以血为主”《景岳全书·妇人规》，月经病的产生是由于各种原因导致的气血不和，脏腑损伤，冲任失调，胞宫不能主持精血所致。长期以来多数医家认为月经不调和血瘀的关系较为密切。如《圣济总录·妇人门·妇人月水不通》“血气稽留则涩而不行”。又如《陈素庵妇科补解·调经门》“妇人月水不通，属瘀血凝滞者，十之七八，日久不治，必成癥瘕。”而“经不调则有阻滞，或壅于胸膈，或留于肠胃，或聚于脏腑，或渗于肌肉，或渍于皮毛，或流于四肢，或注于经络，或隐于腰肋，五积六聚，七癥八瘕，……或绝产不孕，种种变证，皆由经水不调所致。”《陈素庵妇科补解·调经门》此段话正与PCOS临床上特殊变化中的肥胖、痤疮、毛发增多、卵巢增大、不孕不谋而合。故认为血瘀是PCOS月经失调的重要中医病机。

即使血瘀是PCOS月经失调的重要中医病机，孙教授认为此血瘀亦是由肾虚导致。肾主骨生髓，髓生血，“精血互化”，血液运行濡养赖肾精元气的蒸腾气化推动。肾中阴阳相配，阴精充沛，温煦有源，促使气化有常，气血旺盛流畅。肾精不足，则气化无力，温煦乏源，无力温煦、推动、激发脏气，以致气化不利，气机升降出入失常，血失流畅，脉道涩滞乃至血瘀，瘀阻胞络，使PCOS患者卵子难以排出、卵巢增大；瘀阻冲任，血不得下，血海不能因时满溢而致月经失调。故提出了肾虚为本，血瘀为辅是PCOS的重要病机。

2 周期疗法的必要性 中药人工周期疗法是按照中医妇科学的基础理论，结合月经周期中在经后期、经间期、行经期不同时期的阴阳转化、消长节律，采取周期性用药的治疗方法。周期疗法来源除了以西医学探究的基础体温变化为一定依据外，在古代文献中也有一定记载。《血证论·男女异同论》曰“经血者，血之余也。夫新生旧除，天地自然之理，故月有盈亏，海有潮汐。”李时珍《本草纲目·人部·妇人月水》中说：“女子，阴类也，以血为主，其血上应太阴（指月亮），下应海潮，月有盈亏，潮有朝夕，月事一月一行，与之相符，故谓之月水、月信、月经。经者，常也，有常轨也”。明确指出了月经的周期性与自然界月亮的圆缺、海潮的涨落相适应，体现了天人相应的关系。

一般而言，经后期，即行经期结束至经间排卵期的一段时间，又称为经后卵泡期，为卵泡发育、雌激素水平逐渐上升阶段，在这一时段内开始阴长阳消的变化，阴长奠定物质基础，推动月经周期的演变，故治以滋肾益阴。排卵期是精化气、阴转阳的一个生理转折期，其特点是气血显著活动的“姻缊状态”，需要有阳气的推动转化，阳气内动，气血流畅方可排出卵子，故治疗当助阳活血。排卵期后至行经期前的一段时间内，称为经前期，又称为经前黄体期，黄体激素发挥作用，BBT上升且维持在一定水平，故治疗当补肾助阳。行经期，当阳气充实到一定程度，重阳则开，血海满溢而下，冲任气血变化急剧，治宜活血调经，使子宫排经得以通畅。如此阴阳相互转化，周而复始，共同推进月经周期圆运动生物钟节律活动。而PCOS患者正是缺乏这种生物钟节律活动，缺乏理想的“姻缊状态”而导致月经失调，排卵障碍，即而导致不孕。

因此我导师法以补肾为主，兼活血理气，调理冲任，周期诱导进行PCOS的治疗。经临床应用，有较明显的改善内分泌、调节月经、促进排卵及助孕效果。

3 多囊卵巢综合征分型及用药思路 本次研究将PCOS患者分为三型（阴虚血热型、肾虚痰湿型、肾虚血瘀型）是基于PCOS的临床表现及对此病的认识。

古代并无多囊卵巢综合征这一病名。依据临床表现，一般多归纳为“不孕”、“闭经”、“功血”、“月经稀发”之类。除此以外，PCOS患者多毛，痤疮，肥胖为特点。所以孙教授认为除去肾虚血瘀为主要病机以外，阴虚火旺、肾虚痰湿亦是重要的复合病机，夹杂在肾虚血瘀之中。

患者若素体脾虚或饮食不节伤脾，脾虚运化失司，聚湿成痰，或痰湿之体，痰湿阻滞冲任二脉，使血不得下而致月经失调。如《陈素庵妇科补解·调经门》云：“经水不通有属积痰者，大率脾气虚，土不能制水，水谷不化精，生痰不生血，痰久则下流胞门，闭塞不行，或积久成块，占住血海，经水闭绝”。

“夫经水者，阴血也”。患者如素体阴精不足，营阴亏耗，则阴虚血弱，“阳往乘之”，故虚火上炎。若火逼水涸，精液不生，血海枯竭则闭经；若迫血妄行，冲任不固则发为崩漏。故而认为PCOS患者需分为三型：阴虚血热型、肾虚痰湿型、肾虚血瘀型。

临床上孙教授在治疗阴虚内热的PCOS病人时，除基本方外，喜加山栀、地骨皮清热降火。山栀体轻气厚，性味苦寒，能行三焦，达内外，善泻三焦之火而除烦。地骨皮清热凉血，《本草纲目》载有“退热，补正气”作用。而对于肾虚痰湿的病患，多用半夏、苍术、夏枯草之药。在临床上取得良好的效果。夏枯草辛以散结，苦以泄热。《本草通玄》“补养厥阴血脉，又能疏通结气”。《重庆堂随笔》云“散结之中，兼有和阳养阴之功”。半夏味辛性温，能燥湿化痰，消痞散结。苍术健脾燥湿，“上中下皆可用”。

4 基本方方用药物及其特色 孙卓君教授使用的补肾活血调周法主要由基本方促排方按不同月经周期加减药物而成。

促排方药物组成有肉苁蓉、三棱、红花、菟丝子、山萸肉、当归、熟地等。用于“姻缊期”，起到助阳活血的作用。其中菟丝子，辛甘微温，补肾固精，既补阳，又能补阴，温而不燥，补而不滞，《神农本草经》谓“补不足，益气力”，《药性论》称其能“添精益髓，去腰痛”。山萸肉微温质润，其性温而不燥，补而不峻，能够补益肾精，又能温肾助阳，为补益肝肾之要药。肉苁蓉味甘微温，补而不峻，可补肾阳，益精血。《神农本草经》“益精气，多子，妇人癥瘕，久服轻身”。《药性本草》“益髓，悦颜色，延年，大补壮阳”。地黄专主入肾，滋肾添精，壮水之主，清代《本草从新》称其“滋肾水，封填骨髓，利血脉，补益真阴，聪耳明目，黑发乌须……主诸种动血，一切肝肾阴亏，虚损百病，为壮水之主药。”活血药中使用当归养血活血，《日华子本草》谓当归“治一切风，一切血，补一切劳，破恶血，养新血及主瘤癖”。三棱味辛苦，入肝脾血分，为血中气药，即能破血，又能行气，故有破血行气，“坚者消之”之力。《天宝本草》中云：“主老癖癥瘕结块”。红花辛散温通，破血通经，少量使用可舒肝郁，助血海，和血养血，能补能泻。《本草纲目》记载“活血、润燥、止痛、通经。”《得配本草》载"破瘀血，行新血”。《本草衍义补遗》“多用则破血，少用则养血。”共奏补肾活血之效。

排卵后期强调补肾温阳，药物使用促排方减三棱、红花加紫河车、生地、茯苓等。紫河车为血肉有情之品，其善于补阴助阳，补益奇经，阴中养精，以促进精卵发育。《本草经疏》言“人胞乃补阴阳两虚之药，有反本还元之功。”取“阴中求阳”之义。方中加入生地滋补肾阴之流，生地甘寒滋润，清热同时又能养阴。如戴元礼曰：“阴微阳盛，相火灼盛，来乘阴位，日渐煎熬为虚火，宜地黄之属，以滋阴退阳。”为防止滋腻太过，还加入茯苓以利水渗湿，健脾补中。

经前期使用活血通经之法，药物使用促排方减菟丝子、山萸肉、肉苁蓉加赤芍、川芎、刘寄奴等。其中川芎香串辛散，即能活血，又能行血，故有气中血药之称。赤芍味苦性凉，可清热凉血，活血散瘀。刘寄奴味苦性温，可化瘀通经。以增强活血之效。

经后期强调补肾填精，药物组成有促排方减肉苁蓉、三棱、红花加白芍、枸杞子、旱莲草等。方中白芍柔肝和阴，《滇南本草》载芍药“收肝气逆疼，调养心肝脾经血，”《医学衷中参西录》对其功用、主治再作概括，谓其“养滋阴血，退热除烦……为其味酸，故能入肝以生肝血，”枸杞子甘平质润，善滋补肝肾而明目，为补肝肾之要药。《本草经集注》云“补益精气，强盛阴道”。旱莲草味甘酸，性寒，有凉血止血，补肝益肾之效。

促排方依据月经周期调周加减使用，共奏活血补肾之效。可顺应月经周期阴阳变化规律，调理肾阴阳气血变化使之归于常态，卵子得以充养成熟并排出，疾病自瘥。

［1］曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：2176.

［2］乐 杰.妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：376.