浅析《伤寒论》知常达变思维

王家华 陕西省西乡县中医院（汉中 723500）

《伤寒论》是一部阐述多种外感病及杂病辨证论治的专书，是我国第一部理法方药一线贯穿、理论联系实际的中医经典著作，而被誉为“医门之规绳，治病之宗本”。《伤寒论》之所以历近两千年而不衰，并为后世众多医家所推崇，其原因之一，就是该书全面应用了辨证论治的科学思维方法。本文主要探讨《伤寒论》的知常达变思维观及对临床实践的指导作用。

1 知常达变的概念 “知常达变”是指在认识事物时通过对一般规律的掌握，进而理解事物的特殊性，从而达到全面认识事物的目的。“常”指辨证的常规性思维方法，即常规常法，属逻辑思维的范畴。“变”指辨证的变法性思维，其实质是指辨证思路、方法、内容诸方面的无序性、非规律性，属辩证思维的范畴［1］。“知常达变”的常变思维是中医辨证思维的基本特征。

2 《伤寒论》知常达变观 2.1 六经发病之“常变” 六经即“三阴三阳”，六经辨证总体是以阴阳为总纲。《伤寒论》［2］第7条：“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。”故“三阳”病则发热，“三阴”病则恶寒，这是常态。但就六经发病而言，有其常则必有其变。如3条“太阳病或已发热，或未发热，必恶寒……”，即太阳病常态下必有恶寒，而发热与否是动态变化的。301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者……”提示少阴病亦有发热者。

2.2 六经病证之“常变” 《伤寒论》六经病各有一提纲，提纲所述皆为该经病之常态。如1条“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”180条“阳明之为病，胃家实是也。”263条“少阳之为病，口苦，咽干，目眩。”281条“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”然在诸经提纲之外，又有大量兼证和变证。例如阳明病亦有虚寒证、少阴病亦有热化证，知其常而勿忘其变，常变结合，知常而达变。

2.3 六经证治之“常变” 六经诸病各有主证主法施治。如太阳病属表证，以汗法施治为主；阳明病属里热实证，以清、下为大法，禁汗、禁补、禁利小便；少阳病以和为大法，禁汗下诸法；三阴病以温补为大法，禁汗、下等法。然而常法是该经病证的基本治法，仲景在知常后又达其变，根据六经本证及兼证的轻重、缓急不同，又有大量的变法施治。如太阳病有大青龙汤的发表清里法，有小青龙汤的发表温里法；少阳病有柴胡桂枝汤证的和解发汗法，大柴胡汤的和解攻下法；太阴病“大实痛”者有桂枝加大黄汤之温下法，少阴病有三急下证而用大承气汤等等，皆体现六经证治有“常”有“变”。

2.4 常见症候之常变 2.4.1 小便之“常变”观：《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”［3］内经从生理上解释了小便生成的过程，此即为小便异常病理的“知常”。小便异常的常见病理即阳虚，如316条的真武汤证阳虚失于气化则小便不利是其常态。然389条：“即吐且利，小便复利……”，既吐且利，津液外耗，小便本应不利，但现在小便复利，此即是“变”。这里小便复利是由于大吐大下后，不仅津伤，而且亡阳，阳不固摄则小便不禁。

2.4.2 下利之“常变”观：下利之常多由中焦肠胃虚寒或湿热为患，而374条 “下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。”此乃“下利”之变证变法。其“下利”乃燥实内阻，热结旁流所致，故用小承气汤通因通用治之。372条“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”温里乃治下利之常法，解表发汗乃其变法，常变共用，知常达变。

2.4.3 烦躁之“常变”观：《伤寒论》中烦躁之论述条文有20余条，太阳篇12条，阳明篇3条，少阳篇1篇，少阴篇3条，厥阴篇2条。常规言之，烦躁总与阳热有关，三阳病多热，热扰心神，则烦则躁，此乃烦躁之常规病机，治宜清热法。如“舌上干燥而烦”的白虎加人参汤证，“反复颠倒，胸中懊恼”之栀子豉汤证。然烦躁之变多由阳衰阴盛，虚阳浮越，或虚阳躁动所致，属危重证候，治宜大剂温补法。如61条干姜附子汤证、69条茯苓四逆汤证等等。

3 临床实践中的常变观应用举隅 《伤寒论》中的知常达变思维方法不仅为临床诊疗提供了思维的指导，而且在临床治疗疑难疾病中发挥着更重要的作用。

3.1 知常达变治遗尿 孙世常运用真武汤治疗老年性遗尿95例疗效显著［4］。如李某，男，72岁，夜间遗尿3年，以冬季为甚，颇感痛苦。患者体胖，舌淡暗，苔白润滑，脉沉细。处以真武汤加味，服6剂后夜尿大减，效不更方，继进6剂，小便白昼仅5～6次，夜间仅10余次，后宗上方配制丸药一料，如梧桐子大，早晚空心服，3月后随访病愈。遗尿一般应用温阳固摄剂，而作者却用温阳利水之真武汤，且疗效显著，可见作者是切中了老年性遗尿的病机，运用变法思维辨证论治。

3.2 知常达变治高血压（眩晕） 中医多从肝阳上亢论治高血压（眩晕），而亦有医家从温阳益气论治此病，这是知常达变思维的最好运用。如杜雨茂教授［5］治疗李某，男，45岁。患高血压眩晕头痛5年余，时轻时重。近10余天眩晕头痛加重，整日觉头昏重而痛，头不欲抬，目不欲睁，精神倦怠，畏寒喜暖，手足发凉，面色青黄，唇暗，体瘦，舌淡苔青白而润，脉沉细紧，血压170／110mmHg。辨证属少阴阳虚之眩晕头痛，治宜温经扶阳降浊。处四逆汤加代赭石、怀牛膝、桑寄生、杜仲、茯苓，服8剂眩晕头痛显著减轻，血压150／90mmHg。

张仲景之《伤寒论》，一方面以六经辨证，因证立法，依法用药，强调诊治用药的原则性；另一方面由于病因、病机的异同及病情的变化，更强调了异病同治、同病异治的变法，强调诊治用药的灵活性。因此在学习时，更应该知常达变，认清疾病本质，既要对疾病有一般的认识，掌握其常规的演变规律和基本治法，又要在临床上三因制宜，灵活掌握应用。正如张仲景所言“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。从这个意义上讲则是病无常形，治无常法，医无常方，药无常品，唯变所适［6］。

［1］姜建国.伤寒论变法思维述略［J］.山东中医药大学学报，2001，25（1）：4－5.

［2］董正华.伤寒论讲义［M］.西安：第四军医大学出版社，2009.

［3］王洪图.内经［M］.北京：人民卫生出版社，2000：540.

［4］孙世常.真武汤加减治疗老年性遗尿95例［J］.河南中医，2011，31（1）：14.

［5］杜雨茂.中医临床家杜雨茂［M］.北京：中国中医药出版社，2003：98－99.

［6］张 楠，董正华.试论《伤寒论》中的常变观［J］.国医论坛，2005，20（5）：1－3.