糖皮质激素类药物的合理使用

陈 莉，曾文谊

糖皮质激素是临床应用最广泛的药物之一，但与其有关的各种副作用亦造成不少问题，而且目前滥用十分普遍。最近卫生部为规范糖皮质激素的临床应用，避免或减少不良反应，保障患者的用药安全，提高疗效及降低医药费用，特制定《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》。笔者结合我院糖皮质激素类药物临床应用中的误区进行分析，以促进临床合理、安全使用该类药物。

1 糖皮质激素类药物的不合理应用

1.1 用做常规退热药 此现象在儿科门急诊十分普遍，因为大多数患者在体温升高时，患者及患者家属往往把退热作为医生治疗有效的惟一凭证。医生为了达到明显的退热效果，多选用地塞米松肌肉注射或静脉滴注来强行退热。糖皮质激素能抑制下丘脑对致热原的反应，并且能抑制白细胞致热原的生成和释放，因此，具有退热作用。但这种退热作用并不持久，绝大部分情况下，发热是由病毒或细菌引起，使用糖皮质激素不仅没有杀菌、抗病毒作用，而且能降低机体的防御功能，促使感染扩散，使病情加重，延长病程。儿童糖皮质激素的滥用对患儿生长和发育的影响更大。

1.2 作为抗生素使用 这种情况在门诊上呼吸道感染的治疗中最为常见，对诊断为上呼吸道感染、咽炎的患者常规给予糖皮质激素治疗。糖皮质激素虽然有抗炎和免疫抑制作用，同时也使机体抵抗力减低，对门诊病因不明的发热及咽炎等上呼吸道感染的患者，不应给予糖皮质激素治疗。长期应用糖皮质激素的一个不良反应就是影响人体对感染的反应。不过，在谨慎使用，皮质激素、短期应用、加用适当的抗感染药物的情况下，可以有助于改善特定急性感染的症状，有时还能挽救生命。最近，有学者就败血症及中毒症休克的患者应用激素治疗的多项相关研究进行Meta分析后认为，长时间应用小剂量糖皮质激素治疗，将有助于改善短期(28 d)的死亡率，且没有增加出现胃十二指肠出血、重复感染以及神经肌肉无力的危险性，但会导致高血糖及高血钠的发病率增加［1］。

1.3 作为镇痛药使用 糖皮质激素广泛用于缓解恶性疾病的疼痛、神经压迫或颅内压升高;缓解呼吸困难、渗出或高钙血症;抵抗其他治疗的不良反应，如抗肿瘤药物诱发的炎症反应;控制恶病质并改善情绪和健康感［2］。因为糖皮质激素有很强的抗炎作用，能降低局部毛细血管的通透性，抑制炎性浸润和渗出，并使细胞间质的水肿消退，缓解红、肿、热、痛等症状。因此，有些因风湿病或骨质疏松引起腰痛、关节痛的患者，长期将糖皮质激素类药物当成止痛药，且随意加减量，并不妥当。

1.4 滥用于局部治疗 外用糖皮质激素在治疗皮肤病的外用制剂中占有重要地位，如皮康霜、地塞米松软膏及很多含激素成分的复方制剂软膏，具有止痒、抗炎、消肿、抗增生作用。但外用糖皮质激素与许多皮肤局限性不良反应有关，主要因为药物对角化细胞和成纤维细胞的抗增殖作用(导致皮肤变薄和萎缩)引起，同时可能与干扰皮肤菌群有关(导致超感染或机会性感染)，大剂量的糖皮质激素治疗促进细胞凋亡而导致的破坏作用远大于激素的抗炎治疗作用［3］。

1.5 用于预防输液反应 由于糖皮质激素具有抗毒素、抗过敏反应的作用，应用糖皮质激素可抑制PEG的合成与释放，从而防止体温升高，有效缓解发冷、寒战、发热、出汗等输液反应。因此，临床中，有些医生习惯在静脉滴注中加入地塞米松等药物，预防和减轻输液反应。但是激素本身也有致过敏的可能，且以过敏性皮疹最为常见。

2 糖皮质激素的合理应用

2.1 严格掌握糖皮质激素治疗的适应证 糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫性疾病的治疗，如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎(桥本病)、1型糖尿病、寻常型银屑病等。糖皮质激素在感染休克中的作用很有争议。早期的研究既报告了益处也报告了害处，不过还是认为皮质激素无效且可能恶化继发性感染。最近，有人建议对确诊感染休克并出现肾上腺机能不全的患者补充糖皮质激素［4］。然而，不推荐感染休克患者常规使用［5］。一篇系统性综述总结认为［6］，短期大剂量糖皮质激素不能改变重度败血症和感染性休克患者的死亡率，而且近期的证据也不支持这种用法。

2.2 合理制订糖皮质激素治疗方案 糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗方案包括品种、剂量、疗程和给药途径等。糖皮质激素类药物按其作用时间的长短分为短效激素(可的松、氢化可的松等)、中效激素(泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙)和长效激素(地塞米松、倍他米松)。长效激素的抗炎效力强，作用时间长，但对HPA的抑制较严重，不适宜长疗程用药，只可作为临时性用药。虽然短效激素对HPA的危害较轻，但其抗炎效力弱，临床上主要作为肾上腺功能不全的替代治疗。不同疾病应用激素治疗的目的不同导致疗程不一，原则上时间愈短愈好。糖皮质激素用于全身性治疗时，只要允许，首选口服给药，但如果病情严重或发生紧急情况，也可以采用胃肠外给药。在许多情况下，糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分，应结合患者实际情况，联合应用其他治疗手段，重视疾病的综合治疗。

2.3 糖皮质激素的不良反应 糖皮质激素的不良反应为导致钙磷动员，导致骨质疏松和自发骨折，肌肉萎缩和氮质丢失以及使糖尿病病情加重或出现急剧变化而引起高血糖。组织修复和免疫功能受损会引起伤口愈合延迟，增大感染的可能性。有报道，采用糖皮质激素治疗的患者对各种感染的易感性均增大，包括败血症、结核、真菌感染和病毒感染［7］。糖皮质激素的抗炎、止痛和退热等作用也可能掩盖感染。其他不良反应包括月经不规律、闭经、多汗、皮肤变薄、眼改变(包括青光眼和白内障)、精神和神经疾病、良性颅内高压、急性胰腺炎和无血管性骨坏死。血液凝固性增加可导致血栓栓塞性并发症。

2.4 应随访及监测长期使用糖皮质激素的患者 长期应用糖皮质激素的患者应定期检查:(1)血糖、尿糖或糖耐量试验，尤其是有糖尿病或有糖尿病倾向者;(2)小儿应定期监测生长和发育情况;(3)眼科检查，注意白内障、青光眼或眼部感染的发生;(4)血清电解质和大便潜血;(5)高血压和骨质疏松的检查，老年人尤应注意。

3 讨论

糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是临床应用的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况较为普遍。正确、合理地应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。正确、合理地应用主要取决于以下两方面:一是治疗适应证掌握是否准确;二是品种及给药方案选用是否正确、合理。期望我院相关部门能根据《指导原则》指示精神并结合我院实际情况，制订《糖皮质激素类药物临床应用实施细则》。同时，定期与不定期进行监督检查，内容包括:糖皮质激素使用情况调查分析;医师、药师与护理人员糖皮质激素知识调查。对不合理用药情况提出纠正与改进意见，以促进我院对糖皮质激素类药物的合理、规范使用。

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［6］Annane D，Bellissant E，Bollaert PE，et al.Corticosteroids for treating severe sepsis and septic shock［J］.Cochrane Database of Syst Rev，2004，(1):CD002243.

［7］袁敏，田洁，邹建洲.糖皮质激素和免疫抑制剂治疗慢性肾小球疾病并发重症肺部感染［J］.中国临床医学，2008，15(6):847-850.