曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛的系统评价

李延鸿，朱怀军

作为急性冠脉综合征的一种，不稳定型心绞痛(Unstable angina pectoris，UAP)的表现介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间，严重者可危及生命［1］。近年来，曲美他嗪(Trimetazidine，TMZ)在临床用于治疗不稳定型心绞痛［2-25］，为探讨其疗效及安全性，笔者收集有关资料，并对其进行评价，为临床治疗提供参考。

1 材料与方法

按Cochrane Collaboration提供的标准分为随机对照试验或临床对照试验［26］，收集国内公开发表的曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛的随机对照试验(Randomized controlled trials，RCT)。

文献纳入标准:①药物疗效及不良反应均以量表的量化性质反映，且为计数资料。②干预措施:TMZ+方案A vs.某药+方案A;TMZ+方案A vs.方案A。排除文献标准:未分病种进行统计分析者;无明确疗程;无明确有效例数者。

检索策略:检索万方数据库(1998-2011年2月)，中国期刊全文数据库(1994-2011年2月)，目标检索词:不稳定型心绞痛、曲美他嗪等。并根据参考资料追踪查阅相关文献。通过计算机检索—人工粗筛—阅读全文的方式获取文献。

文献质量评价:对纳入研究的文献质量使用Jadad质量记分法进行评分［27］。

统计学方法:使用Stata/SE10.0软件对所收集的临床研究资料进行分析。计数资料用相对危险度(Relative Risk，RR)表示，以95%可信区间(CI)表达。采用卡方检验分析各研究间的异质性，当各研究间有统计学同质性时(P≥0.05)，选用固定效应模型(Fixed Effects Model)做Meta分析;当各研究间存在统计学异质性时(P＜0.05)，选用随机效应模型(Randomized Effects Model)做Meta分析。结局指标及其判定标准:①治疗效果:自拟;②心绞痛改善情况:自拟;③心电图改善情况:自拟。

2 结果

2.1 纳入RCT研究的基本特征 文献检索整理后纳入24篇［2-25］随机对照试验，合计1 972例患者。纳入研究的文献质量:总分为3分的文献2篇，总分为2分的文献4篇，其余均为1分。多数文献未描述具体的随机方法和是否使用盲法。见表1。

2.2 发表偏倚 以TMZ治疗UAP的临床治疗效果［2，4，10，13，21，24-25］及心绞痛改善［3，5-6，8-9，12，14-20，22］总有效数做漏斗图，漏斗图显示存在一定发表偏倚。以TMZ治疗UAP的心电图改善［3，5，7-9，11，14，17，19-20，22-24］总有效数及不良反应数［2，6-7，11-12，15，17-18，21-23］做漏斗图，漏斗图显示无发表偏倚。

2.3 TMZ 治疗 UAP 的疗效［2，4，10，13，21，24-25］7 个研究比较了加用TMZ组(治疗组)与常规药物治疗组(对照组)治疗UAP的总有效数。Meta分析结果显示，异质性检验结果:d.f.=6，P=0.192，选用固定效应模型。提示治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义。其RR(95%CI)为0.79［0.73，0.86］。有 5 个研究［2，4，10，21，25］报道 TMZ 组总有效率高于对照组，其RR(95%CI)分别为0.77［0.60，0.99］、0.78［0.62，0.97］、0.74［0.60，0.90］、0.80［0.65，0.98］、0.72［0.56，0.93］。见图1。

表1 纳入研究的基本情况(例)

注:a.治疗效果;b.心绞痛改善情况;c.心电图改善情况

图1 TMZ治疗UAP的临床疗效森林图

2.4 心绞痛改善［3，5-6，8-9，12，14-20，22］14 个研究比较了加用TMZ组(治疗组)与常规药物治疗组(对照组)治疗UAP心绞痛改善的总有效数。Meta分析结果显示，异质性检验结果:d.f.=13，P=0.016，选用随机效应模型。提示治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义。其RR(95%CI)为0.80［0.74，0.86 ］。有 8 个 研 究［3，8-9，14，16-17，20，22］报 道TMZ组总有效率高于对照组，其RR(95%CI)分别为 0.78［0.63，0.95］、0.73［0.57，0.94］、0.74［0.60，0.92］、0.76［0.60，0.95］、0.68［0.53，0.88］、0.70［0.52，0.95］、0.68［0.50，0.93］、0.68［0.53，0.86］。见图2。

图2 TMZ治疗UAP的心绞痛改善效果的森林图

2.5 心电图改善［3，5，7-9，11，14，17，19-20，22-24］13 个研究比较了治疗组与对照组心电图改善的总有效数。Meta分析结果显示，异质性检验结果:d.f.=12，P=0.904，选用固定效应模型。提示治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义。其RR(95%CI)为 0.72［0.65，0.79］。有 6 个研究［5，7，9，11，14，20］报道TMZ组总有效率高于对照组，其RR(95%CI)分别为0.49［0.25，0.95］、0.67［0.46，0.97］、0.68［0.52，0.89］、0.76［0.60，0.96］、0.71［0.51，0.98］、0.58［0.38，0.91］。见图3。

图3 TMZ治疗UAP的心电图改善效果的森林图

2.6 安全性分析［2，6-7，11-12，15，17-18，21-23］11 个研究比较了治疗组、对照组治疗UAP的安全性。Meta分析结果显示，异质性检验结果:d.f.=5，P=0.992，选用固定效应模型。提示安全性差异无统计学意义(见图4)。

图4 TMZ治疗UAP安全性森林图

3 讨论

TMZ在稳定型心绞痛中的应用已得到较充分的肯定［28-30］，目前，UAP的治疗主要包括抗缺血治疗、抗血栓治疗、调脂治疗。TMZ对静息或运动状态下的心率、血压影响较小［31］。本研究提示，TMZ与常规疗法(如低分子肝素、β受体阻滞剂、硝酸甘油、钙离子拮抗剂、阿司匹林等)联合治疗UAP，较常规治疗效果更佳，且不增加不良反应的发生，是一种值得推荐的治疗UAP的方法。然而，由于本研究纳入文献总体评分不高，且存在一定的发表偏倚，缺乏统一的疗效标准，因此，在应用上述研究结果时，仍需谨慎考虑。

［1］朱红秋.曲美他嗪、阿托伐他汀联合治疗不稳定性心绞痛［J］.实用医学杂志，2005，21(21):2447-2448.

［2］刘升科.曲美他嗪对40例不能耐受硝酸酯类药的不稳定型心绞痛的临床疗效观察［J］.内科，2007，2(2):225-226.

［3］吴帆.曲美他嗪对不稳定型心绞痛患者临床疗效及胰岛素抵抗的影响［J］.陕西医学杂志，2008，37(8):1050-1051.

［4］沈宗泉，周亚峰.曲美他嗪在不稳定型心绞痛治疗中的临床应用研究［J］.临床和实验医学杂志，2009，8(3):75-76.

［5］宫伟民，宫军芳，汤建民.曲美他嗪治疗25例不稳定型心绞痛的临床观察［J］.现代医药卫生，2005，21(16):2129-2130.

［6］杨玲.曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛40例疗效分析［J］.社区医学杂志，2009，7(10):32.

［7］杜小丽.曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛43例临床疗效观察［J］.海南医学，2009，20(12):32-34.

［8］刘小成.曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛49例临床疗效观察［J］.基层医学论坛，2009，13(9):783-784.

［9］闰俊杰.曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛64例疗效观察［J］.中国现代药物应用，2009，3(19):132.

［10］江勇.曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛88例疗效观察［J］.吉林医学，2008，29(21):1929.

［11］魏艳阳.曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛160例疗效观察［J］.中国实用医药，2006，1(4):4-5.

［12］李果明，陈建英，黄石安，等.曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛的疗效观察［J］.临床荟萃，2004，19(3):141-143.

［13］程亚敏，孙建辉.曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛的疗效观察［J］.临床和实验医学杂志，2007，6(9):22-23.

［14］滕尧文.曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛的疗效评价［J］.中国心血管病研究杂志，2005，3(3):212-213.

［15］曾凡源，杨平珍.曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛的临床观察［J］.医学文选，2005，24(2):177-179.

［16］李华，卫金梅.曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛的临床观察［J］.医学信息，2007，20(4):622-623.

［17］杜红坤.曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛的效果观察［J］.右江民族医学院学报，2008，30(5):749.

［18］黄俊，王梦洪，彭小平，等.曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛合并糖尿病患者疗效观察［J］.中国医药，2006，1(8):452-454.

［19］王玉华，郑昌柱，鲜玉琼，等.曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛疗效观察［J］.河北医药，2010，32(22):3158-3159.

［20］何志松，蒋廷波，宋建平，等.曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛疗效评价［J］.中国血液流变学杂志，2009，19(4):549-550.

［21］杨玉榕.曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛临床观察［J］.中国现代药物应用，2010，4(13):95-96.

［22］何宏茹.曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛临床疗效观察［J］.基层医学论坛，2009，13(3):219-220.

［23］刘曙杰.曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛临床疗效观察［J］.中国现代医生，2009，47(31):56.

［24］徐名伟，陈扬波.曲美他嗪治疗老年不稳定型心绞痛临床对比观察［J］.基层医学论坛，2004，8(12):1067-1068.

［25］肖莉，胡量子.曲美他嗪治疗老年不稳定型心绞痛临床研究［J］.实用老年医学，2009，23(5):385-387.

［26］靳颖华，张洁.清开灵注射液治疗肺炎的Meta分析［J］.中国医药导刊，2009，11(5):772-774.

［27］李延鸿，朱怀军.硫辛酸治疗糖尿病周围神经病变的系统评价［J］.实用药物与临床，2010，13(5):323-326.

［28］Szwed H，Sadowski Z，Pachocki R，et al.Proposed Antiischemic Effects of Trimetazidine in Coronary Diabetic Patients.A Substudy from TRIMPOL-1［J］.Cardiovas Drugs Ther，1999，13(3):217-222.

［29］Ciapponi A，Pizarro R，Harrison J.Trimetazidine for stable angina［J］.Cochrane Database Systematic Rev，2005，19(4):CD003614.

［30］Rodíguez Padial L，Maicas Bellido C，Velázquez Martín M，et al.A prospective study on trimetazidine effectiveness and tolerability in diabetic patients in association to the previous treatment of their cornory disease.DIETRIC study［J］.Rev Clin Esp，2005，205(2):57-62.

［31］李克宁.不稳定型心绞痛的药物治疗现况［J］.中国医药指南，2009，7(23):34-36.