改良腮腺良性肿瘤切除术68例临床研究

陈德厚 张 栋 冯 涛 付 丹

(单县东大医院口腔科，山东 单县 274300)

腮腺良性肿瘤是颌面部常见的肿瘤，其中多形性腺瘤是腮腺良性肿瘤最常见的一种，占腮腺良性肿瘤的60%～80%。手术切除腮腺良性肿瘤是唯一的治疗方法。传统术式入路是采用经典的"S"型切口，从腮腺嚼肌筋膜表面翻瓣，对腮腺浅叶肿瘤采取腮腺浅叶切除术+面神经解剖，深叶肿瘤采取腮腺全切除术+面神经解剖，以避免术后复发。但该术式创伤大，导致局部凹陷畸形、面神经损伤致暂时性面瘫、耳垂麻木、味觉出汗综合征、涎瘘等发生。为此，我们对该术式进行了改良，取得了良好的效果。现总结分析如下。

1 资料和方法

1.1一般资料 收集2005年5月～2011年12月间收治的腮腺良性肿瘤患者68例。男38例，女30例。年龄16～78岁，平均42岁。病程3天～15年。肿瘤直径为2～8 cm，多数在3～5 cm。病理类型：多形性腺瘤42例，单行性腺瘤4例，腺淋巴瘤18例，神经鞘膜瘤2例，血管瘤2例。位于腮腺浅叶56例，深叶12例。位于耳垂前区15例，耳垂区28例，颌后区22例，下颌角区3例。

1.2改良手术方法 手术均在全麻下进行，做经典"S"型切口或改良美容切口，在腮腺嚼肌筋膜深面用电刀游离皮瓣分离至腮腺前缘及下缘。寻找并加以保护耳大神经耳垂支及耳后支，切除分布于腮腺区的耳前支。位于耳前区、耳垂区及颌后区的腮腺肿瘤采用先解剖显露面神经主干的方法，剖开外耳道软骨与腮腺之间的筋膜间隙。从胸锁乳突肌前缘掀开腮腺后下极。在胸锁乳突肌和二腹肌后腹交叉处上约0.5cm可顺利剖离出面神经总干，顺神经分支走向隧道依次解剖出颈面干、颞面干及其各分支。根据肿瘤的大小及部位采取以下手术方式切除肿瘤。(1)腮腺浅叶肿瘤：①耳前区肿瘤，只解剖面神经总干，颞面干及其分支颞支、颧支将肿瘤的边缘1～1.5 cm的腺体组织做区域性一并切除。②耳垂区肿瘤：解剖总干、颞面干、颈面干，做肿瘤边缘1～1.5 cm腺体组织区域性切除。③颌后区肿瘤：解剖面神经总干、颞面干及颈面干各分支，做肿瘤及腺体组织区域性切除。④下颌角区：先寻找面神经下颌缘支，继而解剖颈面干、总干，做肿瘤及腺体组织区域性切除。(2)腮腺深叶肿瘤：解剖面神经总干、颈面干、颞面干及各分支向前掀起腮腺浅叶组织，切除肿瘤及腮腺深叶，尔后将腮腺浅叶组织复位。

以上术式术中均不结扎腮腺主导管，严密缝合结扎腺体残端，以保留残留腺体功能，预防涎瘘发生。2例神经鞘瘤患者在解剖面神经过程中，发现肿瘤位于神经包膜内，顺神经纵轴切开包膜细心分离将肿瘤切除。术后生理盐水彻底冲洗，止血。放置负压引流管，避开已游离面神经，术后2～3天拆除负压后加压包扎3～5天。放置橡皮引流条，加压包扎7～9天。

2 结 果

所有病例均顺利完成手术，无伤口感染和涎瘘发生，达到Ⅰ期愈合，本组术后28例出现了耳垂及耳周麻木，触觉减退等症状，3～6月内基本恢复，有5例出现了暂时性面瘫，经1周至6个月内恢复正常，有2例出现Frey's综合征，有12例患者出现局部轻度凹陷，但对美观影响不大，随访6个月～7年，无1例复发。

3 讨 论

腮腺良性肿瘤以多形性腺瘤和腺淋巴瘤(沃辛瘤)最常见。手术切除是治疗腮腺良性肿瘤的主要手段，腮腺多形性腺瘤为临界瘤，含有肿瘤性上皮组织，粘液样或软骨样组织，呈多形性组织学形态。肿瘤包膜厚薄不均，且不完整，包膜内甚至包膜外常见瘤细胞浸润，甚至在包膜外形成肉眼看不见的瘤灶，而沃辛瘤常见多中心性生长，因此剜除术易残留瘤细胞而导致肿瘤复发已被摒弃。经典的腮腺良性肿瘤切除一直强调解剖面神经的肿瘤及腮腺浅叶或腮腺全叶切除术[1]，经病理证实，原发性多中心性多形性腺瘤极为罕见，腮腺多形性腺瘤体外5～10 mm的腺体部分切除，可以达到肿瘤根治的效果[2]，沃辛瘤多中心生长多局限于腮腺后下极，做腮腺或叶区域性切除，在复发率上与腮腺浅叶切除相当。本组病例术后随访期间无一例复发，虽说随访时间较短，但也说明了腮腺区域性切除术的复发率不高于传统浅叶或全叶切除术的观点。另外，术中动作轻柔，保持肿瘤的包膜完整，确保瘤体外1～1.5 cm切除，术后彻底冲洗术也是减少肿瘤复发的原因。

传统手术创伤大易造成暂时性面瘫[3]，腮腺肿瘤切除术除尽可能的彻底切除肿瘤，减少复发，术中避免面神经损伤，减少术后出现面瘫，影响病人的心理情绪也非常重要。我们采取寻找面神经主干，然后根据肿瘤所在的区域，分别采取只解剖面神经颞面干及分支，颈面干及分支，从而可最大限度的减少对面神经的损伤，面神经主干解剖位置相对恒定，变异小，术中解剖出胸锁乳突肌与二腹肌后腹交界，向上约0.5 cm稍加分离即可显露面神经主干，一般在20～30 分钟即可完成对面神经主干的显露。顺主干表面小心轻柔分离浅面腺体组织即可顺利解剖出面神经各分支。本组面神经发生暂时性面瘫5例，发生率7.4%。与文献报道分支向主干分离解剖面神经的方法[4]，发生率低。另外，术中严禁钳夹，尽量避免牵拉，减少电刀电凝对面神经的灼伤，术中及时盐水纱布保护神经，术后避免负压管对面神经的吸附等因素，也是对减少面神经损伤很重要的因素。

常规手术切除大部分腺体组织，导致术侧腮腺功能丧失，面部的凹陷畸形，影响美观，改良术式保留了腺体导管和部分腮腺组织，保留了腮腺的部分功能[5]，减轻了面部凹陷畸形，患者术后满意度大大提高。达到了功能性外科的理念。

Frey's综合征是腮腺手术常见的并发症发生率在20%～60%[6]。原因可能是手术切断分布于腮腺的副交感神经纤维和分布于皮肤汗腺及血管的交感神经纤维。两断端错位联合，咀嚼进食时，患侧颞部或颊部出汗和潮红现象。传统术式不重视腮腺嚼肌筋膜的保留，多在嚼肌筋膜表面分离翻瓣，将筋膜及腺体组织一并切除，本组病例术中全都在腮腺嚼肌筋膜深面，紧贴腺体组织翻瓣，保留了嚼肌筋膜。对腮腺深叶、较大肿瘤切除腺体组织较多者，采用胸锁乳突肌瓣作为覆盖物。术后随访有2例出现了Frey's综合征，发生率为2.9%。赵洪伟等[7]报道保留嚼肌筋膜的改良术式，术后Frey's综合征的发生率为4.76%～5.32%，与不保留嚼肌筋膜组的49.1%～51.5%相比发生率大大降低。本组亦支持保留嚼肌筋膜可预防Frey's综合征的观点[8]。

传统腮腺手术中不注重耳大神经的保留，耳大神经损伤是腮腺良性肿瘤术后常见的并发症之一，术后表现为耳垂及耳周区感觉障碍，麻木不适，耳垂易冻伤等情况。近年来在腮腺手术中，对耳大神经的保护愈来愈引起重视，本组病例有56例术中解剖分离耳大神经，对此加以保护，术后短期虽然有不同程度的耳垂耳周麻木、感觉迟钝，但在6个月～9个月后得以恢复，症状消失。较其它12例未能保留耳大神经者，感觉良好，提高了生活质量。

传统术式切除的腮腺组织较多及结扎主导管，易术后发生术区凹陷畸形及涎漏。改良术式采取区域切除部分腺体组织或切除腺体组织较多，而转移胸锁乳突肌瓣加以填充，可有效避免术区明显凹陷、畸形的发生。区域性腮腺肿瘤切除不结扎主导管，残留的腮腺组织分泌的涎液仍能流入口腔，术中严密缝合结扎腺体残端，分层严密缝合伤口，置负压引流，加压包扎，术后嘱进食清淡流质，口服适量阿托品等措施是预防术后涎漏发生的有效措施。

[1] 中华医学会.临床诊疗指南：口腔医学分册[M].北京：人民卫生出版社，2005:196.

[2] 温玉明，陈润良，王昌美.腮腺多形性腺瘤腺体切除范围的病理依据[J]. 华西口腔医学杂志,2003,21(5)：359-360.

[3] 李真华，周晓红，葛家华.腮腺切除术后面神经损伤的临床分析[J].重庆医学，2006,35(12)：1149-1150.

[4] 洪育明，甘卫刚，梁振源,等.腮腺多形性腺瘤187例临床分析[J]. 山东大学耳鼻喉眼学报,2011,25(1)：14-16.

[5] 查正纪.保留腮腺导管切除腮腺良性肿瘤62例临床总结[J].口腔颌面外科杂志，2010,20(5)：351-352.

[6] 黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2008:643-645.

[7] 赵洪伟，李龙江，韩波，等.腮腺良性肿瘤切除的改良术式[J].华西口腔医学杂志，2005,23(1)：53-56.

[8] 王涛.腮腺良性肿瘤切除术中保留耳大神经后、耳垂支的应用[J].实用医学杂志，2009,25(20).3435-3436.