我国城市居民就医选择行为及其影响因素分析——以五城市为例

王目君 张 岳王 健

(1.泰山医学院，山东泰安 271016;2.山东大学卫生管理与政策研究中心，山东济南 250012)

据第三次全国卫生服务调查结果显示［1］，我国城乡居民卫生服务需要量增加，而医疗服务的利用却明显下降:调查地区城市居民两周就诊率为118.1%，与1998年的调查结果相比下降了27.1%，城市患者未就诊比例为57.0%;同时，居民对医疗机构的利用减少，有效需求发生转移，全国36%的患者采取了自我医疗，城市居民自我医疗的比例由1998年的44%增加到47%。同时，在医疗服务的供给方面，我国存在着卫生机构资源利用效率低下的问题。根据世界卫生组织(WHO)2000年的报告，中国卫生系统的总体绩效评估在全球191个国家中位居144位，地市及以上医院的床位使用率较高，而县医院、乡镇卫生院以及门诊部的床位使用率较低，医生人均诊疗人次随着医院级别的下降而下降。

这从一定程度上看出，我国医疗机构资源利用率的不合理性，而这种不合理性可能与居民盲目地选择医疗机构有很大关系。那么，究竟是哪些因素影响着居民的医疗机构选择行为呢?不同因素对居民选择不同级别的医疗机构是否有相同影响呢?本文通过分析国内5个主要城市居民的就医选择行为，探讨影响就医选择的因素，为解决医疗服务供给能力过剩的问题提供建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源和调查指标

1.1.1 抽样方法及样本的确定

为了保证样本的代表性并且兼顾调查数据的可获得性，本次研究抽取了北京、上海、杭州、沈阳和深圳5个城市作为样本点。总计获得有效样本户数3385户，样本人数10，177人。采用整群分层随机抽样的方法，对5个城市所抽取家庭的每个成员，按照统一的标准进行调查。

1.1.2 调查工具和主要指标的选择

本研究采用的调查工具为研究人员自行设计的城市居民卫生服务利用及就医选择行为调查表。主要调查指标包括:

①家庭情况:包括家庭人口数、人均收入等。

②家庭成员人口学特征:如性别、年龄、婚姻状况、文化程度等。

③调查前两周患病及就诊情况:包括患病次数、患病天数、是否就诊、就诊机构和未就诊原因等。

④调查前半年慢性病患病情况。

1.2 研究方法

描述性分析:①描述城乡居民的基本情况，包括人口及社会经济特征、健康状况、医疗保障状况以及医疗服务利用状况等。②描述城乡居民的两周患病情况及病后就诊选择行为。

1.3 统计学分析方法

全部数据采用EXCEL录入建库，应用SAS8.2统计软件分析。采用多元logit模型分析影响居民医疗服务利用的因素。

2 结果与分析

2.1 保险状况

表1 多元logit的回归结果(对照=县级医院)

从表1的结果可以看出，参保人员的选择基础医疗服务机构/县级医院的相对概率是无保人员该概率的1.33倍，选择市级医院/县级医院的相对概率是后者的1.65倍，选择省级医院/县级医院的相对概率是后者的1.62倍。而参保人员选择市级医院/基础医疗服务机构的相对概率是无保人员该概率的1.24(1.65/1.33)倍。所以相对于县级医院，参保人员更愿意去基础医疗服务机构或者是省市医院，相对于基础医疗服务机构，他们更愿意去省市医院。

2.2 收入状况

从表1中我们可以看到收入每增长1%，个人选择基础医疗服务机构/县级医院的相对概率是原来的0.55倍，选择市级医院/县级医院的相对概率是原来的0.89倍，选择省级医院/县级医院的相对概率是原来的0.83倍。比较基础医疗服务机构与省市医院的关系，收入每增长1%，个人选择市级医院/基础医疗服务机构的相对概率是原来的1.64(0.89/0.55)倍，选择省级医院/基础医疗服务机构的相对概率是原来的1.53(0.83/0.55)倍，我们认为就显著性而言，只有收入对基础医疗机构/县级医院的相对概率的影响是显著的。就收入对数在均值点的边际影响，收入增加会降低去基础医疗机构的概率(-0.06＜0)，并且这一影响在1%的水平上是显著的，而会增加去县级医院和省市医院的概率，但是对省级医院的概率影响并不是显著的。从上述的两个结果我们可以得出收入的增加非常显著的减少了人们去基础医疗机构的概率。

2.3 健康状况

从表1中我们可以看到健康状况每增加一个单位，即意味着健康自评下降一个等级，个体选择基础医疗服务机构/县级医院的相对概率是原来的1.04倍，选择市级医院/县级医院的相对概率是原来的1.34倍，选择省级医院/县级医院的相对概率是原来的1.44倍，选择市级医院/基础医疗服务机构的相对概率则是原来的1.29(1.34/1.04)倍，选择省级医院/市级医院的相对概率是1.07(1.44/1.34)倍。所以我们可以得出结论，健康差的人选择就诊机构的排序为省级医院＞市级医院＞基础卫生服务机构＞县级医院。因为省市医院/县级医院的相对概率是在1%的水平上显著的。所以我们可以认为健康越差的人越会选择质量好的医院。

2.4 社会人口学变量

个体的一些人口学特征(如性别、年龄、婚姻状况)对于其就医选择并没有显著的影响。文化程度会显著影响个体的就医选择，从边际分析的角度我们可以看出，受教育程度的提高降低选择基础医疗机构和县级医院的概率，而增加选择省市医院的概率，而且这种影响在统计上是非常显著的。家庭人口数在某一程度上衡量的是家庭的负担情况，从家庭人口的边际影响上看，家庭人口的增加降低去省市医院就诊的概率，而增加去其他两类医院的概率。

3 讨论

3.1 城市居民的就医选择行为

城市居民就诊机构的流向尚存在不合理的分布趋势［2］。本研究结果显示5个城市中居民选择省市医院的比例为67.35%，且在省市级医院中又以市级医院为主，与马海燕［3］的报道一致(杭州的就诊流向主要集中在省、市级医院，市级医院是患病就诊的主要流向);而仅有16.16%选择的是基础医疗服务机构，说明城市居民卫生服务的需求以高级医疗机构为主，反映了卫生服务需求呈"倒三角形"，医疗服务利用层次不合理的现象。

居民就诊流向反映了病人对不同服务层次机构的卫生医疗服务需求，也体现了不同级别的医疗机构在卫生服务活动中的不同作用［4］。WHO早已明确指出"居民80%以上的健康问题可以在社区中得到解决，最好的办法就是发展社区卫生服务"［5］，而本次调查结果恰恰相反，由于社区卫生服务机构医疗技术和力量普遍薄弱、基础设施欠缺、医疗服务质量偏低等原因，仅有不足20%的居民选择基础医疗服务机构，致使基层医疗机构利用率偏低［6］。因此，要改善居民就医选择行为，就需要进行合理的卫生资源配置，充分发挥区域卫生规划的作用，大力发展社区卫生服务。

3.2 影响居民就医选择的因素

3.2.1 医疗保险状况

本研究发现拥有保险会降低人们去县级医院的概率，增加去市级医院的概率，即人们的就诊流向更好的医院，与于川等［7］的报道一致(于川等认为有医疗保障的人比无医疗保障者倾向于去大医院)。其原因为医疗保险改变了患者所面临的就诊金钱成本，在一定程度上释放了居民的被遏制的医疗服务利用，同时医保也可以起到调节居民就医流向的作用，增加了居民对正规或高级医疗服务利用的程度，与其他研究的结果一致［8］。

3.2.2 收入状况

本研究发现收入的增加非常显著的减少了人们去基础医疗机构的概率，与既往某些报道一致［9］，而与杨哲等［10］的研究结果不一致，原因可能为本研究未考虑自我医疗的因素。

3.2.3 健康状况

本研究发现健康自评差，会降低去较低级医疗机构的概率，而增加去高级医院的概率，健康差的人选择就诊机构的排序为省级医院＞市级医院＞基础卫生服务机构＞县级医院。该结果反映了自评健康差的人对自己身体的不适更为敏感和重视。

4 结论及建议

4.1 结论

本研究主要考察了城市居民就医选择以及影响这一行为的重要因素，可以看出显著影响居民就医选择的因素有保险、收入、健康自评、受教育程度、区域等。保险的存在降低了患者所面临的医疗服务价格，使得人们即使收入没有增加也会选择质量更好的省市医院。收入的增加会显著的降低人们选择基础医疗服务机构的概率，增加去较好医院的概率。同时也看到，特别是对于高收入人群而言，收入增加导致他们选择县级医院/省市医院的相对概率反而会增加。自评健康差的人对其身体状况非常敏感和重视，对医疗服务的质量要求也比较高，他们会倾向于质量更好的省市医院。文化程度影响就医选择的原因是类似的，文化程度高的人对自身的身体健康更为重视，所以会选择质量较好的医院。

4.2 建议

(1)促进社区卫生服务机构等基础医疗机构发展，合理引导就医选择流向

从本文的结论可以看出，保险的普及在一定程度上增加患者对基础医疗服务机构和省市医院所提供服务的需求。在医疗服务市场供给面的发展上，可以促进基础医疗服务机构的发展。因为它们的可及性高、分布广，能够满足人们基本医疗服务的需求的同时，大大地降低居民就诊所耗费的时间成本。同时由于其定位于基础医疗服务，对人员和仪器的要求都不需要很高，所以经营成本也会相对较低，这就使它们提供低价格的医疗服务成为可能，从而有效的控制医疗费用的上涨，同时缓解大医院拥挤的情况。

(2)注重基础医疗机构的服务质量

在推行基础医疗服务机构时，我们需要注意基础医疗服务机构所提供服务的质量问题。医疗服务充满着信息不对称，这就使得患者对于医疗服务机构的信誉是非常敏感的，所以如果基础医疗机构不注重提高自身的质量，那么就无法吸引到患者前来就诊，基础医疗机构也就无法维持下去。

(3)县级医院可尝试转型为基础或省市医院，提高效率

从床位使用率、医生每日平均所看患者的人数上看，县级医院的效率是比较低的。而且从需求的角度来讲，保险覆盖面的扩大会降低人们对其的需求。如果推行基础医疗服务机构得当，从而减缓大医院的排队现象，那么县级医院在就诊时间成本上也不会有多大的优势，所以人们收入增加也不一定会增加对其需求。所以今后也许可以将县级医院适当的向基础医疗机构和省市医院的方向发展。

［1］ 中华人民共和国卫生部.第三次国家卫生服务调查主要结果［EB/OL］.http://www.moh.gov.cn

［2］ 林晓晖.社区卫生服务机构如何吸引居民，如何吸引人才［J］.中国全科医学，2005，8:1213.

［3］ 马海燕，刘婷婕，许亮文.浙江三地城市居民社区卫生服务需求与利用评价［J］，中国初级卫生保健，2007，21(1):25-28.

［4］ 龚幼龙，翁仲华.病人流向适宜程度的探讨［J］.医学与社会，2001，14(1):1-3.

［5］ 包士峰，张雷.城市居民卫生服务状况纵向分析［J］，中国全科医学，2006，9(19):1650-1652.

［6］ 李秀宁，任晓辉，唐敏，等.患者就医意向与社区卫生服务［J］.中国卫生事业管理，(152):101-102.

［7］ 于川，赵欣，彭丽华.居民选择就诊机构的影响因素分析［J］.现代预防医学，2006，(12):2380-2382.

［8］ 蒋敏，李晓松，杜娟，等.关联规则在挖掘患者就医行为模式研究中的应用［J］.现代预防医学，2007，34(9):1663-1669.

［9］ 白瑞.嵌套logit模型及其在卫生服务利用分析中的应用［D］:［硕士学位论文］.南京:东南大学，2006.

［10］ 杨哲，张寿生，汤泽群.居民就医行为的影响因素和医疗体制改革［J］.中国农村卫生事业管理，2000，20(7):16-19