外伤性十二指肠损伤26例诊治体会

李国津 陈金坤 程智清

(莆田学院附属医院普外科，福建 莆田 351100)

十二指肠解剖位置深在，外伤性十二指肠损伤临床少见，仅占腹腔脏器损伤的3.7～5%[1]。一旦出现十二指肠损伤属腹内脏器的严重损伤，诊断和治疗上都存在不少困难，死亡率高达12%～30%[1]，本院1996年5月～2010年5月共收治十二指肠损伤患者26例，现就其诊断及治疗体会报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组患者男性16例，女性10例。年龄16～49岁，平均31.6岁。其中闭合性损伤21例，开放性损伤5例。受伤至入院时间小于8小时者18例，8～24小时者5例，大于24小时者3例。

1.2临床表现 所有病例均以腹外伤后腹痛入院,其中3例伴会阴及背部放射痛，5例出现休克血压，15例明显腹膜刺激征，7例经腹腔诊断性穿刺抽出胆汁样液体,11例腹透见膈下游离气体，4例呕吐血性液体。

1.3损伤部位及分型、分类、程度 5例开放性损伤均在十二指肠第1段，其余21例为闭合性损伤，依次损伤部位为：第2段9例，第3段6例，第4段3例，多发性3例。其中肠壁挫伤及血肿5例，穿孔伤(指伤口小于周径20%)8例，破裂伤11例，断裂伤2例。

1.4合并伤 合并肝、脾、肾、小肠、胃、结肠、胰腺等脏器损伤共20例，其中多脏器损伤6例。

2 治疗及结果

2.1治疗方法 全部病例均经手术治疗，行十二指肠修补8例，空肠-十二指肠Roux-en-Y吻合术9例，十二指肠改良憩室化手术2例，胰十二指肠切除术2例，十二指肠浆膜血肿清除术5例。

2.2并发症 十二指肠瘘2例，腹腔及腹膜后脓肿4例，肠梗阻1例。其中1例肠瘘因经济困难经引流治疗出院二周后死亡，2例腹腔及腹膜后脓肿，1例肠梗阻均经手术治愈。

2.3结果 治愈25例，死亡1例，病死率4%，死因1例并胰腺严重损伤，脾肾破裂并失血性休克及多脏器衰竭死亡。

3 讨 论

外伤性十二指肠损伤是严重的腹内伤，死亡率高，据统计伤后24小时以内手术者死亡率5%～11%，超过24小时者死亡率为20%～50%，本组死亡1例，1例伤后39小时入院，延误了治疗，因此十二指肠损伤的早期诊断及时处理是救治成功的关键。

3.1诊断 开放性十二指肠损伤早期诊断容易，可以得到及时处理。闭合性十二指肠损伤尤其是腹膜后损伤，术前诊断比较困难，甚至剖腹探查也容易漏诊。国外John[2]以及国内王柄煌[3]均报告术前正确诊断率在10%以下。造成早期诊断率不高的原因：(1)十二指肠位于腹膜后，损伤破裂后的出血，外漏的肠液、胆汁及胰液等多局限于腹膜后的间隙，早期症状和体征不明显。(2)十二指肠损伤多合并其他脏器损伤，易被其他器官损伤是症状和体征所掩盖。(3)十二指肠损伤临床少见,医生对此认识不足，经验缺乏，在处理其他合并伤时检查不仔细，易漏诊。(4)因十二指肠无系膜，无血管弓，血供主要来自胃十二指肠动脉(肝动脉分支)发出的胰十二指肠上动脉和由肠系膜上动脉分出的胰十二指肠下动脉供给为终末动脉供血，血供差，故挫伤后易发生迟发性坏死。(5)病情危重复杂，不允许进行全面仔细检查或探查。本人体会在诊断中以下几点值得注意：(1)凡是腹部受到暴力作用的挤压或伤后出现明显上腹胀者应想到十二指肠损伤的可能性，须反复进行腹部查体及必要的辅助检查，本组5例术前得到确诊。(2)结合应用实验室及辅助检查，如诊断性腹腔穿刺。本组阳性率达52.4%，X线检查若平片示右肾及右膈下有游离气体，右腰大肌及肾脏阴影模糊不清均提示腹膜后积气。本组有6例X线检查阳性，另外CT检查对诊断有帮助，B超显示腹腔部分有低回声或强光点，本组有5例获提示诊断。(3)剖腹探查时必须详尽细致，防止术中漏诊。术中发现下述情况均切开后腹膜探查十二指肠：①腹腔内有黄绿色胆汁；②十二指肠表面、后腹膜及横结肠系膜根部发生肿胀、瘀斑、脂肪坏死，后腹膜蜂窝组织炎；③十二指肠侧方有胆汁染色，局部有积气或捻发感；④腹膜后穿刺抽出肠内容物、胆汁等；⑤肝下、横结肠系膜根部以上的后腹膜巨大血肿；⑥从胃管内注入亚甲蓝稀释液100ml，十二指肠周围出现蓝色者，本组有1例及通过此法得以确诊。应当强调，只要出现上述一项，即应探查十二指肠全程，以免漏诊十二指肠多处损伤。

3.2治疗 对十二指肠损伤的出现理应在保证患者生命的前提下以简单有效的方法恢复肠道的连续。其术式选择应根据十二指肠损伤的部位、范围、程度、受伤时间、腹腔污染度以及全身情况合并伤情况而定。无论采用何种术式有效的十二指肠内减压对保证愈合极为重要。对十二指肠损伤小、边缘齐、时间短(一般8小时以内)、局部污染轻且肠壁血运好者仅需行简单单纯缝合修补，这是一种简捷、安全有效的办法。本组修补8例经胃造瘘空肠造瘘减压，十二指肠周围双腔引流，仅1例出现肠瘘，余均痊愈。对破口大边缘挫伤重，可采用十二指肠破口与空肠作端侧或侧侧Roux-en-Y吻合，这也是修补十二指肠的简便可靠的方法之一。其目的在于转流十二指肠液肠腔减压以利愈合。本组9例采用此方法，1例出现腹腔脓肿，1例并发肠梗阻，后经治疗均痊愈。对于严重十二指肠损伤病情危重或损伤处有感染以及腹腔污染重者，可采用十二指肠改良憩室化手术，优点是不切除胃窦，操作简便，损伤时间短，保留正常胃组织，术后胃内容物不进入十二指肠，减少了十二指肠的张力及胆汁胰液的分泌，有利于修补处的愈合。即使发生肠瘘也可减少消化液丢失和保持口进食维持营养。本组2例均痊愈，对于十二指肠挫伤血肿较大者可行血肿消除，愈合好。胰十二指肠切除(Whipples)适用于严重的胰头十二指肠损伤，只有在十二指肠和胰头广泛组织失活损伤或十二指肠乳头部、胰部或胆总管同时损伤时才使用。因在急性创伤的情况下行此术危险大，并发症多，死亡率可高达30%～60%[4]，本组1例即术后并发胰瘘而死亡。十二指肠损伤后，由于较长时间禁食、胃肠减压等，术后早期即可以行完全胃肠外营养(TPN)。对于构成死亡威胁最大的肠外瘘或胰瘘患者，生长抑素和生长激素的应用，可进一步提高了肠外瘘的治愈率。

总之，十二指肠损伤，病情危重，尽可能做到早期诊断，及早手术探查，选择简单、实用、可靠、合适的术式，十二指肠或空肠造瘘，保证十二指肠腔内有效减压，远端空肠造瘘肠内营养，腹腔放置引流，持续负压吸引，有效抗生素的应用，纠正水、电解质紊乱，早期肠内营养及肠外营养，包括合并伤的正确处理，均是本文治疗过程中，减少并发症、提高治愈率、降低死亡率的重要环节，不可忽视。

[1] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008.

[2] JohnBC,JohnFE.Delayed diagnosis of duodenal rupture.Amj surg,1996;168:676.

[3] 王柄煌，文慧媛. 十二指肠损伤的诊断与术式讨论[J].实用外科杂志,1991，11:372-373.

[4] 李海良.闭合性十二指肠损伤的治疗[J].浙江创伤外科,2001;2:28-29.