中毒患者洗胃的研究进展

北京市怀柔区中医医院（101400）王爱敏

经口服中毒是急诊科常见的危重症之一，口服毒物中毒在临床急性中毒发病率中居首位，洗胃可以清除胃内毒物，减少毒物吸收，是抢救成功的关键措施。如何正确地洗胃，达到最佳治疗效果至关重要。现将近几年来急诊护理人员对洗胃方面的研究进展综述如下。

1 洗胃液温度与时机

1.1 洗胃液温度 洗胃液的温度应与人体温度相近，一般在30℃～38℃。洗胃液过凉会导致肠胃蠕动加剧，促使毒物进入肠腔，不利于清除；过热则促进毒物在胃内吸收。特别是对幼儿和老人进行大剂量洗胃时，应使用温水，以防止低体温[1]。徐茂琼[2]的研究证明，改良后采用较低温（28℃～30℃）的洗胃液可使胃黏膜血管收缩，减少毒物在体内的吸收，但应注意保暖。

1.2 洗胃时机 对确诊的患者，洗胃时间越早越好[3]。过去国内传统观点认为洗胃最好在中毒后6小时内进行，超过6小时毒物已吸收进入体内，此时再洗胃意义不大。目前的普遍观点是，不论服毒多长时间就诊，都应给予洗胃。由于毒物能促使幽门痉挛而致胃排空障碍，即使已经超过12小时或更长时间，也应彻底洗胃。有不少病例服毒时间虽已超过6小时甚至24小时，但呕吐物中或洗胃液仍有有机磷农药味，因此在临床上不要因为服毒时间超过6小时而放弃洗胃[4]。阿斯古丽·马木提[5]通过抢救46例有机磷中毒患者总结指出，口服有机磷中毒者，胃肠道排空能力降低，使胃肠蠕动减慢，胃排空延迟，同时由于胃黏膜皱襞多，且吸收的毒物可经过胆道或胃黏膜再分泌到胃肠道。因此，必须尽早、彻底、反复洗胃。洗胃时间选择服毒后1小时内效果最好，而接触感染者则在2～3小时内洗胃时间最好，但不应受1小时生理排空的限制。服毒6小时者甚至更长时间者仍需及时、彻底、持续洗胃。

2 洗胃体位

洗胃的前半期使患者头低左侧卧位。头低位可使胃底处于低位，胃的蠕动较弱，加之幽门保护性痉挛收缩，使毒物储存于胃底部，有利于胃管在胃底部抽吸。左侧卧位洗胃是依靠重力作用，使反复灌入胃内的洗胃液多流向胃大弯侧的胃体、胃底区，从而稀释清除局部胃壁内毒物；而胃小弯侧胃体、幽门窦部因位置高，存留洗胃液时间短暂，胃小弯侧仍有毒物残留[6]。洗胃的后半期改为仰卧位，头低脚高位和短时间的右侧卧位。李会萍[7]的研究指出，通过变动体位，将胃内各部分充分洗涤后，再将洗胃液汇入胃大弯引流出。同时调节胃管深浅度，不断变换胃管角度，增加了每次进出洗胃的液体量，再配合变动体位，使洗胃液与胃内壁的各部位充分洗涤，胃内容物充分稀释后再回到左侧卧位，引流出洗胃液。采用变动体位洗胃可有效避免以往洗胃不彻底的弊端，使胃内有毒物质清除更完全，更彻底。

3 置管长度

通常胃管置入的深度为发际到剑突的距离，约为45～55cm。从解剖角度看，插入的长度只能到达贲门部，胃管侧孔不能完全进入胃内，导致洗胃不彻底，延长洗胃的时间，增加毒物的吸收。高菊[8]认为，临床胃管插入深度为发际-脐部的距离。此长度可使洗胃管头端到达胃底或胃窦部。将胃管插入62.27±5.26cm，无论患者取何种体位，均可使洗胃液流出快而通畅，且洗胃后发生腹痛、胃出血的几率降低[9]。李厚红[10]采用“前额正中发际-剑突与脐中点”的改良测量方法进行插管，长度55～70cm。陈才进[11]提出，在传统的插入长度基础上再延长插入10～15cm，胃管插入的总长度为55～70cm。此长度从解剖学来看，胃管的顶端可达到胃窦部，胃管的侧孔全部在胃内，可以保证胃内的有效灌注压力，使胃壁各部位能够充分冲洗，缩短了洗胃时间，达到彻底洗胃的效果。

4 置管方法与途径

4.1 置管方法

4.1.1 传统置管方法 置管前向患者说明操作目的，取得合作后让患者口内含水5～10ml，取润滑后的胃管沿患者一侧鼻孔插入至咽喉部时，嘱患者吞水，随患者吞水动作，将胃管迅速送至所需长度，常规验证胃管是否在胃内[12]。王秀华[13]提倡插胃管时床头抬高20°～30°,助手按摩患者耳部内侧上1/2处“咽喉穴”，直至发热具有轻微痛感时开始插管。插入约14～16cm时喂患者少许温开水，使其产生正常的生理反射做吞咽动作，在下咽时快速送管，插至55～70cm证实胃管在胃内固定。

4.1.2 鼻肠管导丝引导法 鼻肠管导丝为不锈钢引导钢丝。鼻肠管导丝插入胃管内可增加胃管的硬度，克服了插管时遇到的阻力，顺利通过食管的3个狭窄，避免了胃管在口腔内、鼻咽部蜷曲和盘旋，良好的韧性使胃管置入过程中能调整弯度，很容易达到胃内，一次性插管成功率高[12]。

4.1.3 无痛置管法 岳瑞改[14]采用一种新型的短效静脉麻醉药丙泊酚进行静脉注射，此药起效快、半衰期短、无蓄积作用、停药后苏醒迅速，使用安全，使患者处于睡眠状态，做到无痛插管洗胃。

4.2 置管途径 置管的途径有经鼻和经口两种方式。有研究认为[15]，以口置管时，每例均在5分钟内插管成功，插管时间比经鼻腔插管平均时间缩短15分钟。经口插管为了避免患者咬管，采用塑料口咬代替金属开口器，插管时将口咬置于患者口腔内，使上、下颌牙置于口咬外部，胃管从其主体的椭圆孔道中穿过，操作者一手固定口咬及胃管，一手操作洗胃机，可起到固定胃管，避免患者咬管及防止损伤牙齿和口腔黏膜的作用。

5 洗胃的方法

5.1 留置胃管间断洗胃 有机磷中毒时常规插入胃管后，进行洗胃后给予保留胃管，每隔2小时再次洗胃，如此间断反复进行，直至洗出液澄清无味为止。有研究发现，使用全自动洗胃机洗胃，间歇脱机抽液洗胃法能减少洗胃液量，缩短洗胃时间，减轻对胃黏膜的损伤，有效防范洗胃术中毒物排入肠道及呕吐的发生，确保洗胃患者的安全。丁素云[16]研究指出，保留胃管，并在胃管注入大黄，效果满意。也有临床实践证明，在第一次彻底洗胃的基础上，留置胃管持续胃肠引流及每4～6小时1000～2000ml生理盐水洗胃，对提高治愈率、减少IMS有益。而且反复洗胃并未明显增加胃黏膜损伤的概率[5]。曹国辉和王新平[17]研究表明，单独一次洗胃，远远不能彻底清除胃肠道内的毒物，留置胃管反复多次洗胃及负压吸引可保证胃皱襞残留毒物、肠内反流入胃的毒物及胃肠再分泌的毒物得到持续、最大限度的清除，从而提高抢救成功率。惠文静[18]研究证实，持续胃内负压吸引，避免了一次性大量清水洗胃所引起的稀释性低钠、低钾血症等并发症，反复生理盐水冲洗和负压吸引，保证了胃内尚未吸收的毒物得到最大程度的清除，同时阻断了毒物经肝肠循环重新吸收。袁铁英[19]研究显示，采用留置胃管反复间断洗胃，可弥补洗胃盲区而导致的残留毒物继续吸收的缺陷，也为残留在十二指肠的毒物反流入胃后，及时排出体外提供了有效途径。

5.2 切开洗胃法 切开洗胃不仅能迅速彻底清除胃内容物，有效地阻止毒物继续被吸收，而且能缩短洗胃时间，从而有效地提高抢救成功率，是抢救急性重症口服毒物患者的有效方法之一[9]。临床实践证实，剖腹洗胃能明显提高抢救成功率，降低死亡率，加快临床康复，减少中毒后遗症，对临床抢救严重中毒病例具有现实指导意义[20～23]。

5.3 渐增加洗胃液量法 王翠凤[15]提倡，应先从小量逐渐加大，开始每次注入洗胃液150～200ml，反复冲洗20～30次，然后改为每次200～300ml，反复冲洗20～30次，最后改为每次400～500ml至洗出液澄清无味为止。这样可能避免洗胃早期阶段胃内容物浓度较高时胃内容物排入肠道，也能将胃黏膜皱襞内残留毒物洗净。适度地增加洗胃液量，每次500～1000ml，最多不超过1500ml，并保持进出胃液量平衡。也有人提出，首次注入量100ml左右，以后每次注入量300ml左右。