原发性肥大性骨关节病误诊为肢端肥大症1例

李彤寰

(解放军第八一医院，南京210002)

患者男，18岁，未婚，因“颜面皮肤增厚4 a，手足增大2 a”入院。患者13岁时每隔2～3个月无诱因出现手足肿胀感，未在意。14岁时出现颜面部皮肤增厚、油腻、座疮，手足多汗。15岁因前额皮肤皱纹深而粗大在当地医院行“前额除皱术”。16岁发现手足增大，鞋码增加(从42码增加到44码)。2010年3月因面部座疮至皮肤科就诊，考虑为“肢端肥大症?”，查生长激素(GH)(基础)2.71 ng/mL(0.05 ～5.0 ng/mL)、运动 30 min 后 33.4 ng/mL。垂体MRI平扫+动态增强:垂体瘤可能。2009年身高增长2～3 cm。既往体健，无心、肺疾病史。吸烟史2 a，15支/d。父母非近亲结婚，家族中无类似患者。母亲身高160 cm、父亲170 cm。1个妹妹生长发育正常。查体:身高164 cm、体质量66 kg、BMI 24.5 kg/m2。沿前额发际线可见手术疤痕。头皮增厚，触诊呈囊状感。面部皮肤粗厚油腻，额纹深，前额少量座疮，鼻翼大，口唇、舌无增大，眉弓、颧弓未变高，下颌无突出，无牙齿稀疏，枕骨粗隆无明显增大。全身各关节活动自如，无压痛。双踝关节增粗。双手、双足指(趾)末端呈杵状膨大。无腋毛生长，阴毛稀疏。外生殖器发育正常。实验室检查血ACTH、皮质醇水平及昼夜节律、甲状腺功能、性激素水平均正常。口服100 g葡萄糖抑制GH试验:餐前和餐后30、60、120 min 血糖值分别为 4.41、9.40、10.66、5.02 mmol/L，相对应时点的 GH 值分别为0.64、0.19、0.16、0.16 ng/mL。阿托品抑制 GH 试验餐前和餐后30、60、90 min的GH值分别为0.23、0.13、0.12、0.11 ng/mL，相对应时点的 IGF-1 值分别为106、105、111、108 ng/mL。生化:碱性磷酸酶142.3 U/L(0～130 U/L)。X线摄片检查:两侧胫腓骨皮质增厚。临床诊断:原发性肥大性骨关节病(PHOA)，垂体微腺瘤(无功能瘤)。

讨论:PHOA又称骨膜增生厚皮症(PDP)，是一种以杵状指(趾)、皮肤增厚和对称性长骨骨膜增生为临床特征的罕见遗传性疾病，男性多发，出生时及青春期是两个发病高峰。PHOA的诊断主要依靠临床和X现表现，病理无特异性。X线典型表现为管状骨对称性骨膜新骨形成，骨膜不规则增殖伴长骨、跖骨、掌骨和指趾骨皮质增厚。PHOA典型病例不难诊断，但需除外心肺疾病、肿瘤等所致的继发性肥大性骨关节病，还需与肢端肥大症、甲状腺性肢端肥厚、类风湿性关节炎、梅毒性骨髓炎、非特异性骨膜炎及进行性骨干发育不良等鉴别。内分泌科重点与肢端肥大症鉴别。

本例患者有手足增大、鼻翼大和容貌改变，垂体MRI提示垂体微腺瘤可能。故第一印象为肢端肥大症、垂体GH微腺瘤。由于大量的GH可导致软组织增生、皮脂腺和汗腺肥大、骨和软骨增生。故PHOA和肢端肥大症患者均可出现皮肤肥厚，前额和头皮多皱褶、回状头皮，皮脂分泌旺盛、多汗、痤疮等皮肤改变，也可有杵状指(趾)及关节痛。两者的主要鉴别点为:PHOA患者血清GH和IGF-1正常，其X线表现有广泛性对称性骨膜增生。本例患者的特点有:①14岁起病，正值青春期发育、骨骺尚未融合时，如果是GH瘤，可表现为巨人症，但患者身高正常，与父亲相似。②患者无眉弓突出、前额斜长、下颌前突、舌体肥厚、枕骨粗隆明显增大等肢端肥大症的典型外貌。③葡萄糖及阿托品抑制试验GH＜1 ng/mL，运动后GH明显增高，同时血清IGF-1水平正常。综合考虑，故本患者可排除具有GH自主性分泌的GH瘤，而诊断为PHOA。PHOA目前尚无根治方法。属自限性疾病，在5～10 a病情逐渐加重，持续5～10 a停止发展。

PHOA罕见且起病隐匿，患者多就诊于风湿免疫、骨、皮肤和内分泌科。临床医师应加强对本病认识，当青少年男性患者存在不明原因的杵状指(趾)、颜面部皮肤增厚时，应警惕PHOA的可能，避免误诊和漏诊而延误病情。