经单鼻蝶窦入路显微外科手术切除垂体腺瘤(附51例报告)

杜世伟，苑 杨，高 天，刘春晖，王成俊，徐 祎，毛更生*

(1武警总医院，北京100039;2新疆医科大学第二附属医院)

垂体腺瘤是常见的颅内肿瘤之一，人们采用经蝶窦入路来治疗该肿瘤已达1个世纪，随着神经外科手术器械和技术的发展，大多数垂体腺瘤可通过经蝶窦入路达到满意切除［1］。垂体腺瘤手术治疗的目的是切除肿瘤，解除肿瘤的占位效应及高水平激素分泌，同时保护残存垂体功能，避免并发症发生［2，3］。本文回顾性总结我院 2010年 1月 ～2012年1月手术治疗的51例垂体腺瘤患者，分析手术效果及相关并发症。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 以我院手术治疗的51例垂体腺瘤患者为研究对象，男22例、女29例，年龄19～75岁、平均36岁，病程20 d～5 a、平均1.6 a。临床表现:视功能障碍28例，头痛、头晕25例，肢端肥大5例，颜面圆红3例，月经紊乱、闭经泌乳15例，性功能下降6例。

1.2 影像学检查 患者术前均行蝶鞍区增强MRI检查，垂体微腺瘤(直径＜1 cm)11例，垂体大腺瘤(直径1～3 cm)26例，垂体巨大腺瘤(直径＞3 cm)14例。垂体侵袭性腺瘤9例，表现为向海绵窦、蝶窦、鞍旁生长，包绕颈内动脉超过1/2周径。垂体腺瘤伴囊性坏死11例。

1.3 围手术期内分泌激素检测 患者均于术前检测 TSH、T3、T4、PRL、FSH、LH、E2、T、GH 值，上午 8时检测血皮质醇，手术后1周对上述指标进行复查。手术前后监测尿量，查尿比重。尿崩诊断标准:尿量大于5 000 mL/d，伴尿比重低于1.005可诊断为尿崩。术前诊断为垂体生长激素腺瘤5例，垂体促肾上腺激素腺瘤3例，垂体泌乳素腺瘤19例，垂体无功能腺瘤24例。

1.4 围手术期激素使用情况 除库欣病患者外，术前内分泌检查显示肾上腺皮质功能低下患者可术前3 d开始补充氢化考的松100～200 mg/d，未见肾上腺皮质功能低下患者术前口服强的松15 mg/d，手术过程中补充氢化考的松100 mg，术后3 d均需静脉补充氢化考的松100 mg/d，3 d后换口服强的松15～30 mg/d，并逐渐减量，根据术后症状及血皮质醇、尿游离皮质醇等检查结果调整激素用量。甲状腺功能低下患者给予左旋甲状腺素，开始每日50 μg，在数周内增至每日100 μg，并根据甲功结果调整用药。

1.5 手术方法 术前3 d用氯霉素眼药水或呋嘛滴鼻液滴鼻并口服抗生素，术前1 d剪除鼻毛。根据病变侵犯海绵窦的不同选择不同侧的鼻孔，一般选择海绵窦被侵犯侧对侧的鼻孔入路手术，以方便暴露患侧海绵窦。气管插管全身麻醉，体位胸部比足高20°～30°，头部略后仰，鼻腔消毒后用1∶1 000肾上腺素0.9%氯化钠溶液棉片收缩双侧鼻腔黏膜，显微镜下在鼻孔鼻中隔软硬骨交界处切开鼻黏膜，分离同侧鼻黏膜至蝶窦前壁，折断骨性鼻中隔，推向对侧，将鼻牵开器置入到蝶窦前壁，撑开，前端位置至蝶窦开口上缘。于蝶窦开口水平以下中线周围用骨凿及咬骨钳打一直径约2.0 cm骨窗。吸引器吸除蝶窦黏膜，咬除蝶窦分隔，凿开或者咬开鞍底骨质，形成1.5～2.0 cm骨窗，即见鞍底硬膜。长针穿刺，排除动脉瘤后“十”字切开硬膜，多数可见肿瘤涌出。用刮匙顺序刮出残存肿瘤。肿瘤切除后鞍隔塌陷，反复用生理盐水冲洗瘤腔，防止肿瘤细胞残留，并确切止血。明胶海绵填塞瘤腔及蝶窦。术毕取出牵开器，复位骨性鼻中隔及黏膜。双侧鼻腔填塞凡士林纱条，3 d后拔出。

2 结果

2.1 手术及病理情况 所有手术均采用经单鼻蝶窦入路显微切除。手术切除标准:手术中观察肿瘤全部切除，手术后影像学显示未见肿瘤残留者，被认为是全切除。本组患者行肿瘤全切除46例，次全切除5例。术后病理证实为垂体腺瘤。

2.2 视力视野改善情况 术前有视力视野障碍患者28例，术后23例有不同程度改善，改善率82.1%。其余患者视力情况同术前，术前视力视野正常患者中未见新增视力障碍病例。

2.3 内分泌检查结果 ①甲状腺功能:术前甲状腺功能低下7例，术后检查仍为7例，未见新增病例;②肾上腺皮质功能:垂体促肾上腺激素腺瘤3例，术后血皮质醇水平均位于正常值高限以下，内分泌学治愈;术前血皮质醇水平低下14例，所有病例围手术期都给予激素替代治疗，术后1周复查无血皮质醇水平低下病例。③性腺激素:术前性腺激素低下23例、术后25例。术前出现性腺激素低下病例术后无一例水平恢复正常。④泌乳素:本组51例患者中，术前泌乳素升高23例，其中包括术后病理证实泌乳素腺瘤19例、无功能腺瘤4例。泌乳素腺瘤患者术后泌乳素水平未能恢复正常3例，口服溴隐亭治疗，无功能腺瘤伴泌乳素轻中度升高4例患者术后泌乳素水平均恢复正常，总改善率86.9%。⑤生长激素:5例生长激素腺瘤患者术后生长激素水平均恢复正常，葡萄糖生长激素抑制试验结果生长激素小于1 ng/mL，达到内分泌学治愈水平。

2.4 尿崩症 本组51例患者中，术前未发现尿崩症患者，术后3 d出现尿崩症12例，其中微腺瘤7例，占同期垂体微腺瘤11例的63.6%;垂体大腺瘤5例，占同期垂体大腺瘤26例的19.2%。术后2周复查时均基本恢复正常。

2.5 脑脊液漏 本组51例患者中，术前自发脑脊液漏患者1例(垂体生长激素腺瘤患者)，术中脑脊液漏8例，其中垂体微腺瘤2例，占同期垂体微腺瘤11例的18.2%;垂体大腺瘤2例，占同期垂体大腺瘤26例的7.6%;垂体巨大腺瘤4例，占同期垂体巨大腺瘤14例的28.5%。术中均采用自体脂肪和自体筋膜进行修补，术中明确漏口后，以小块自体脂肪组织仔细填压漏口，明确无脑脊液渗漏后以耳脑胶加固，再以整块阔筋膜覆盖渗漏区域，同时行腰大池外引流及平卧3～5 d等治疗措施进行治疗，术后均未发现二次脑脊液漏患者。

3 讨论

经过长期的经验积累和技术改进，经单鼻蝶窦入路被公认为是最理想的治疗垂体腺瘤的手术方式，大部分的垂体腺瘤都可以采用此手术进行切除，尤其近些年随着扩大经蝶的概念提出，经单鼻蝶窦入路的适应症又进一步扩大［4，5］。经单鼻蝶窦入路切除垂体腺瘤是一种相对安全的手术操作，大宗病例调查显示患者病死率应该不高于1%［3］。手术的目的包括:去除鞍区占位效应;视神经及视交叉减压，保护视力;解除垂体高分泌激素血症;保护残存垂体功能;避免并发症的发生。垂体腺瘤手术治疗的指证包括:分泌性垂体生长激素腺瘤、垂体促肾上腺皮质激素腺瘤;多巴胺激动剂不敏感或患者不能耐受药物治疗副反应的垂体泌乳素腺瘤;有压迫症状的垂体无功能腺瘤;伴随垂体功能低下的垂体腺瘤;偶然发现的垂体无功能微腺瘤可观察。

90%～95%的垂体腺瘤可以通过经单鼻蝶窦入路进行切除［6］。经单鼻蝶窦垂体瘤切除的要点是始终保持在中线操作，在手术入路的各个解剖部位根据相应部位的解剖结构来进行定位。如犁骨及蝶窦开口是中线定位的关键标志，同时，蝶窦开口的上缘范围也是蝶窦腹侧壁切除的上界，进入蝶窦腔后，每例患者的蝶窦结构不同，根据每例患者MRI或CT显示的蝶窦内的纵隔、横隔来确定鞍底和斜坡的形态、大小、位置和周围结构的关系。鞍结节是另一个重要的解剖结构，一般对应鞍内和鞍上分界处，切开鞍底时如超过鞍结节则将引起脑脊液漏。刮除肿瘤时应按照一定顺序，先将后方肿瘤刮除干净，避免鞍膈过早降入鞍内，造成肿瘤残留。

尿崩症是垂体腺瘤经单鼻蝶窦手术入路切除后常见的的并发症。垂体腺瘤患者术前存在尿崩症较少，但经单鼻蝶窦术后尿崩发生率较高，并且垂体微腺瘤较垂体大或巨大腺瘤更易出现术后尿崩。术后尿崩症多为一过性，一般1～2周后可恢复正常，因此早期尿崩症的处理应注意控制体液容量及水电解质平衡，根据具体情况选用弥凝或垂体后叶激素辅助治疗。经蝶窦入路切除垂体腺瘤术中脑脊液漏最容易出现的部位有两处，一处是鞍前壁与鞍结节反摺处，当咬除过多鞍前壁骨质，或鞍前壁硬膜切口太高时损伤反摺处的蛛网膜，引起脑脊液漏;另一处是损伤鞍隔孔或鞍隔其他部位的蛛网膜［7］。从我们的统计结果看，巨大的及侵袭性垂体腺瘤更易发生脑脊液渗漏，考虑与暴露范围大、手术操作复杂、鞍膈菲薄等原因相关。关于脑脊液漏修补，不同术者经验多不一致，本组病例脑脊液漏的修补材料采用自体组织，如脂肪、筋膜、鼻中隔骨质。修补后根据漏的程度决定是否放置腰大池引流并严格卧床。经过治疗患者术后均取得较好效果。手术相关的垂体前叶功能低下问题一直是患者和术者讨论的主要问题，本组病例的结果显示，经单鼻蝶窦手术可以使绝大多数垂体激素高分泌水平患者获得缓解和治愈，手术与术后垂体激素水平低下没有必然联系，患者经过激素替代治疗后预后理想，甚至术前垂体功能低下患者术后激素水平可有不同程度恢复，这些结果也与相关文献报道的结果类似［8］。

快速直接的对视神经及视交叉结构减压也是经单鼻蝶窦入路的优势之一，尤其对于视力迅速恶化的病例更为适用［9］。本组病例的结果也显示经单鼻蝶窦入路可显著改善患者视力视野情况。侵袭性垂体腺瘤的侵袭范围及自身特性有可能影响肿瘤切除程度。质韧肿瘤术中肿瘤较难降至鞍内，多造成上部肿瘤残留，而侵犯海绵窦，包绕颈内动脉以及呈多方向侵袭生长的垂体腺瘤由于暴露困难，并且与众多重要解剖结构关系密切，强行切除可造成神经血管的损伤增多，甚至可造成灾难性后果［3，10］。对于侵袭性生长的垂体腺瘤不应过度强调全切，大部分病灶切除后，在危险部位或手术无法达到部位的残留肿瘤可结合放射治疗，多可获得相对理想预后［11］。肿瘤的内分泌学分型对肿瘤切除程度无明显影响。

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