寸恩浩,杨 军,祖朝辉,马顺昌
(首都医科大学附属复兴医院,北京100038)
经蝶窦入路手术切除肿瘤是大多数垂体腺瘤首选的治疗方式,尽管这种手术方法已经相当成熟,但仍有一定的并发症,其中术后视力下降是较为严重的并发症。本文总结我院收治的5例垂体腺瘤经蝶术后视力下降的病例,探讨经蝶垂体瘤术后视力下降的原因和防治方法。现报告如下。
1.1 临床资料 2004年4月~2011年10月我科经蝶垂体瘤手术894例,术后视力下降5例,男3例、女2例,年龄55~72岁、平均66.2岁,病程2个月~12 a。平均4 a。
1.2 影像学检查 术前行MRI检查。本组5例均为巨大腺瘤(肿瘤直径>3 cm)。
1.3 临床表现 内分泌检查:无功能型4例,泌乳素型1例。头痛1例,视力下降4例(数指2只眼,视力0.2~0.7为8只眼)。
1.4 手术方法 5例患者均采用经单鼻孔蝶窦入路。术中发现肿瘤质软3例、质韧2例,供血丰富4例,侵袭海绵窦腔1例。术中镜下全切4例,次全切1例。术中脑脊液漏1例。
病例1:72岁男性,合并心脏病,长期口服阿司匹林,术前停药1周,凝血功能和血小板正常,术后24 h突然剧烈头痛伴失明,CT显示鞍内血肿,再次经蝶手术清除血肿。随访3个月,双眼数指。
病例2:68岁男性,术后72 h头痛加重伴视力迅速下降,CT显示鞍内出血,再次经蝶手术发现残瘤卒中,清除血肿和残瘤。随访6个月,视力恢复术前水平。
病例3:70岁女性,术中出现脑脊液漏,术后6 h内突然剧烈头痛、恶心、呕吐、双眼失明,随后昏迷,CT显示鞍上池、前颅窝底血肿大于40 mL,立即行冠切右额开颅额下入路血肿清除术,术中证实为前交通动脉分支出血,术后昏迷1周后苏醒。随访6个月,双眼视力数指。
病例4:66岁女性,术后36 h诉头痛,双眼数指,CT示鞍内混杂密度影。脱水、激素处理后无改善。再次经蝶手术,探查鞍内未见明显血肿,清除填塞的海绵。随访3个月,视力恢复至术前水平。
病例5:55岁男性,复发巨大泌乳素性垂体腺瘤,术前双眼数指,术后24 h视力下降,左眼失明,右眼光感,无明显头痛,CT未见鞍内有出血表现。给予尼莫地平、复方丹参、神经生长因子治疗1周后,双眼恢复数指。
经蝶垂体瘤手术后视力下降是其严重并发症之一,本研究视力下降发病率为 0.56%,Civic等[1]报道为 0.6% ~1.6%,杨义等[2]报道为 0.4%。现对本研究中经蝶垂体瘤手术后视力下降原因及防治阐述如下。
3.1 鞍内血肿 术中止血不彻底或凝血功能障碍引起术后瘤床内形成血肿,表现为术后数小时内出现头痛伴视力急剧下降,甚至意识障碍、高热、尿崩症等下丘脑紊乱症状。术中切除肿瘤后,适当填塞海绵,还应将患者血压升高到术前水平,并观察5 min。口服抗凝药物的患者术前要停药1周以上,除了常规的出凝血时间和血小板数量检查,有条件的单位还要进行TEG血栓弹力图检查,有助于了解血小板和凝血因子的功能,以便术前做出纠正。术后一旦发现患者视力下降,应立即复查CT,发现鞍内比较均匀的高密度影像,要采取积极的方式,最好是再次手术清除血肿,常常能够迅速改善患者的视力。本组1例鞍内血肿,分析原因考虑与口服阿司匹林有关,患者血小板数量正常,但功能却被药物抑制。
3.2 残瘤卒中 巨大垂体腺瘤切除后,鞍膈迅速塌陷。在鞍膈返褶处容易残留肿瘤。根据我们的经验,切除肿瘤后应探查鞍内,特别是鞍膈塌陷造成的返褶处,用棉片将塌陷的鞍膈缓慢抬起,探查这些返褶,以免遗漏肿瘤,造成术后残瘤出血。将患者血压升到术前水平,一些渗血也会表现出来,处理妥当后,封闭鞍底。对于弥漫性出血难以控制者可采用尿管充气球囊压迫法,以压迫止血和引流[3],不封闭鞍底,24 h后拔出。术后残瘤卒中主要表现为视力下降,视力下降在患者术后清醒即能主观感觉出来,应及时复查CT,并与术前情况对比。如果CT所示鞍内占位较术前明显增大,则应再行手术减少鞍内填塞物或清除鞍内血肿,挽救残存视力[4]。本组1例残瘤卒中,术中鞍膈迅速塌陷,部分肿瘤残存在鞍膈返褶处。
3.3 鞍上出血 垂体瘤虽然会突破鞍膈向鞍上生长,但由于肿瘤胞膜存在,在操作中很少会使用器械直接进入鞍上区。因此鞍上血管直接损伤的几率很小。Matsuno等[5]报道1例经蝶垂体瘤术后并发丘脑及蛛网膜下腔出血,保守治疗21 d死亡,尸检发现颈内动脉供应鞍膈硬膜的小分支破裂出血。而肿瘤上方蛛网膜破裂,导致脑脊液漏,造成颅内压急剧变化;或巨大垂体瘤在鞍内缓慢膨胀性生长,可将鞍膈上抬,使之与视神经、视交叉等鞍上池内结构接触,通过蛛网膜形成富含小血管的纤维粘连。切除肿瘤时向下牵拉鞍膈,可使这些较脆的小血管断裂出血。另外,肿瘤切除后鞍膈迅速下塌,也可牵拉附着其上的颈内动脉小分支使之断裂[6],引起鞍上区血肿或蛛网膜下腔出血。
我们认为:①术中尽量保持蛛网膜的完整性,防止脑脊液漏。如已出现脑脊液漏,应用棉片封堵漏口,避免大量的脑脊液流出使颅内压力骤然变化。②在切除向鞍上生长的巨大垂体瘤时,可以向鞍上垫一棉片,轻轻向鞍上施力,避免由于肿瘤全切后鞍膈过分塌陷。术后向残腔内填塞海绵,如残腔过大,也可在残腔四周铺明胶海绵,用带水囊的尿管填入腔内,于72 h后拔出。③在手术过程中使用甘露醇、过度通气、限制通气等方式调节患者颅压。以适应手术进程的需要,防止由于颅内压过高使肿瘤、鞍膈被过度挤入鞍内,或由于颅内压低使鞍上肿瘤、鞍膈不能很好的向鞍内塌陷。本组1例为鞍上出血,十分罕见,分析可能术中脑脊液漏使颅内压骤降,进而牵扯颅底血管出血。
3.4 鞍内填塞物过多 鞍内填塞物过多常仅表现为术后迅速的视力下降。鞍内填塞的海绵吸收血液后也可造成视神经受压致术后视力下降,患者有头痛,但往往不剧烈。复查 CT也表现为高密度,但是与血肿比较,其为不均匀的混杂高密度。出现上述情况,使用脱水药和大剂量皮质激素后无改善时,应该立即再次手术。术中清除鞍内填塞物可收到较好效果,有时术中未发现或仅见较小的血块和海绵,并没有占位效应,但再次手术常能迅速改善视力。本组1例鞍内填塞物过多。我们的经验是术中填塞海绵要注意方向性,填入鞍内的海绵要向四周填塞,而不能向鞍上填塞。一味的向鞍上填塞,只能将塌陷的鞍膈抬向鞍上,不但起不到止血作用,还可能压迫视神经。
3.5 视神经缺血 垂体前上动脉起自颈内动脉床突上段内侧壁,供应视交叉前角与邻近视交叉部位视神经的内侧面和下面,终支在视交叉中部和垂体柄基部前方,与对侧的垂体前上动脉吻合,然后发出数条亚支,分布于视交叉下面中部软膜和垂体柄[7]。垂体前上动脉受压导致视路缺血,是垂体瘤患者常表现为视力下降、双颞侧视野缺损的最主要原因之一[8]。经蝶手术直接损伤血管的可能性不大,但是术中使用双极电凝的热传导作用;鞍膈塌陷后牵拉血管导致的血管痉挛;肿瘤长期压迫血管,压迫解除后血管再通导致的缺血再灌注都可以使视神经缺血。本组1例考虑视神经缺血,患者无明显头痛,CT未见鞍内有出血表现,给予尼莫地平、复方丹参、神经生长因子治疗1周后,双眼恢复数指。
综上所述,经蝶窦垂体瘤切除术后视力下降可能与瘤腔内血肿、肿瘤残留、鞍内填塞物过多及视神经血管痉挛、缺血和缺血再灌注有关,及时发现和早期治疗可以挽救患者视力。
[1]Civic I,Ragin A,Baumgartner C,et al.Complications of transsphenoidal surgary:results of a national survey,review of the literature,and personal experience [J].Neurosurgeny,1997,40(2):225-236.
[2]杨义,任祖渊,苏长保,等.垂体腺瘤经蝶术后视力下降的原因和再次手术治疗[J].中国临床神经外科杂志,2005,10(3):211-212.
[3]杨义,任祖渊,苏长保,等.鞍内置管引流预防垂体腺瘤经蝶术后瘤床渗血[J].中华神经外科杂志,2005,21(2):103-104.
[4]杨军,任铭,于春江,等.单鼻孔经蝶窦入路切除垂体腺瘤并发症的预防与治疗[J].中华神经外科杂志,2008,24(11):805-807.
[5]Matsuno A,Yoshida S,Basugi N,et al.Severe sub-arachnoid hemorrhage during transsphenoidal surgery for pituitary adenomas[J].Surg Neurol,1993,39(4):276-278.
[6]夏鹰,李士其,张义寿,等.垂体腺瘤经蝶窦术后鞍区出血的治疗及预后[J].中华神经外科杂志,2008,24(5):345-347.
[7]祖朝辉,张宇新,阚志生.垂体前上动脉显微解剖特点及其在垂体瘤致视功能障碍中的意义[J].华北煤炭医学院学报,2005,7(4):413-414.
[8]周继业,王志刚,孙炜.垂体腺瘤患者视功能障碍临床研究[J].山东医药,2009,49(44):40-42.