急性二尖瓣重度脱垂并甲亢危象围手术期护理体会*

王 静

(泰山医学院附属泰山医院，山东 泰安 271000)

心脏病合并甲亢危象病情危重，发展快，死亡率高，国内外学者十分关注此类疾病的治疗由于手术风险大，常被认为是手术禁忌或需慎重进行，如何使病人顺利度过围术期是我们所面临的难题。2011年10月11日我科为1例急性左心衰并甲亢危象患者实施瓣膜置换术并顺利度过围手术期，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者，女，16 岁，因"发热，咽痛7～8天，憋喘5天"入院。查体：烦躁，咯出大量粉红色泡沫样痰，双肺可闻及大量干湿罗音，心率130次/分，律不齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，双下肢重度水肿，心脏彩超示；二尖瓣后叶脱垂并重度关闭不全，左房.右房扩大，中度肺动脉高压。诊断：心功能四级。既往有甲亢病史治疗。游离T3:30.74 pmol/l,游离T4:154.80 pmol/l,甲状腺素T4:360.50 nmol/l,入院后病情持续加重，出现呼吸困难，咳痰无力，体温：39.0度，烦躁、恶心、呕吐等甲亢危象表现，Spo282%,行气管插管呼吸机治疗，手术是阻断病情请恶化的可行方法。急症行全麻体外循环下施"二尖瓣置换术"。

2 术前准备

2.1迅速建立深静脉通道，以保证各种抢救药物快速有效应用。

2.2患者烦躁谵妄，四肢应用约束带加床档保护，防止意外事故的发生。必要时应用冬眠合剂，严密观察生命体征，以防窒息。

2.3尽快减少甲状腺素索释放与合成，丙基硫氧嘧啶定时按量胃管内注入，同时应用氢化可的松、镇静、降温、抗感染等治疗。

2.4针对心脏功能情况还做如下处理

2.4.1患者急性左心衰应用多巴胺的同时给予β受体阻滞剂艾司洛尔以改善心肌缺血和控制交感神经兴奋性。

2.4.2有明显心肌损害给予大剂量维生素，血浆置换，能量支持。

2.43心衰处理原则包括合理应用强心利尿药物；吸氧，卧床休息，肠外营养，应用洋地黄类药物以减轻心脏负荷。

2.5心理护理：甲亢时，内分泌紊乱，导致患者性情改变患者表现有悲观、焦虑、易于激动，多凝，护士应掌握其心理变化，热情、耐心、细致的护理，取得患者的信任和配合，运用护理手段影响其心理思维，加强语言交流沟通帮助其认识不手术的危害性和手术的必要性。

3 术后监测护理

患者进入监护室前30分调整好呼吸机各参数，准备好心电监护仪及常规应用的药品、记录单、接尿装置等。患者进入监护室后立即接呼吸机，观察其胸廓情况，固定气管。连接监护仪、胸腔引流瓶等。常规监测意识、心包及胸腔引流量、尿量、凝血酶原时间、血红蛋白、血小板、电解质、肾功能。常规床旁监测心率、心律、有创动脉血压、中心静脉压(CVP)、呼吸频率、经皮血氧饱和度，动态了解生命指征。

4 并发症的预防和护理

4.1预防甲亢危象 (1) 若瓣膜置换术后如再次发生甲亢危象病死率较高，术后12～36小时必须及早采取有效的治疗和护理措施:密切观察神志、体温、脉搏、呼吸、血压、详细记录出入量，备好抢救物品。如出现体温反跳，一旦发现T>39℃，P140次/分以上，脉压增宽，大汗淋漓，烦躁不安，呕吐，等危象时，立即报告医生，积极投入抢救。此外，护士要协助做好各项甲状腺功能检查的准备工作。

4.2防治心律失常 心律失常是术后常见并发症，它的发生是多因素作用的结果。术后应立即应用艾司洛尔等抗心律失常药物微量输液泵输入，保温、补充血容量，及时发现异常心律。定时检查电解质和血气分析，尤其注意术后低钾血症的发生，应努力维持血钾在正常高的水平上，输钾时应以均匀速度输入，可用输液泵控制，防止单位时间内输入过多而引起高钾血症。总之对围术期心律失常处理的首要任务是：尽可能预防或纠正致病因素。

4.3预防急性呼吸窘迫综合症 定时听诊双肺呼吸音，注意呼吸是否清晰、对称，观察胸廓起伏幅度、呼吸频率，呼吸机是否与病人同步，随时监测动脉血气分析，以便调节呼吸机参数，适量的PEEP，能改善肺顺应性，增加功能残气量，从而提高动脉血氧分压。注意吸痰，吸痰前后充分给氧，每次吸痰时间不超过15 s，严格执行无菌操作，吸痰过程中严密观察病人生命体征、血氧饱和度，若出现发绀、呼吸困难者应立即停止操作，接通呼吸机。

4.4预防急性肾衰竭 术中体外循环的低流量和低灌注压以及红细胞破坏所致的血浆游离血红蛋白含量明显增高肾脏损害，术后可能发生的低心输出量也可对肾脏功能产生不良的影响。术后 24h持续留置尿管，每小时记录1次尿量、颜色及性质，维持尿量1～2 ml/(kg·h)。若低于30 ml/h，应及时查明原因并作相应处理。维护循环功能，多巴胺、强心利尿剂和血管活性药物微量输液泵输入，保证肾脏灌注，同时严格控制入量。

5 一般护理

5.1心包、纵膈引流管的护理 保持引流管通畅，及时准确的记录引流量、色与性质的变化。密切观察病情，注意有无心包压塞的征象。术后3h内15分挤压1次胸腔引流管，如果引流出的液体颜色鲜红、量多则及时通知医师并配合抢救。

5.2脱机后保持呼吸道通畅，观察有无呼吸道阻塞现象，防止舌后坠、痰痴堵塞气道引起缺氧、窒息。

5.3减少T3向T4转化并纠正危象致肾上腺皮质机能相对不全每日给氢化可的松200～500 mg或地塞米松5～10 rag，待症状减轻后逐渐减量以至停用

5.4保持环境安静，室温偏低(18～20 ℃)，绝对卧床休息，避免一切不刺良激。

5.5患者术后8～12h拔除气管内插管后6 h进流食，以后视情况逐渐半流质、普食。

5.6长期服用抗甲状腺药物，极易出现白细胞下降，致使患者机体抵抗力低下，应予重视。保持皮肤的清洁，床单的整洁，卧床患者勤翻身，注意受压部位血液循环，防止压疮发生。

5.7疼痛 采取宽慰患者、分散患者的注意力，改变体位，促进有效通气，解除腹胀等措施以缓解疼痛，如疼痛剧烈者，术后1～2 d可适量使用吗啡镇静镇痛。

5.8活动 鼓励患者床活动鼓励患者床上翻身、抬臀，以促进胃肠道蠕动。一般术后第1d要求床上活动，第2d坐起，第3d在护理人员协助下床边坐或床边活动，第4d可扶着上厕所，以后逐渐增加活动量。

6 心理护理

无论在帮助病人度过危险期还是在促进病人康复中，心理护理的作用均十分重要。此患者心理有多重性：即恐惧、焦虑和依赖等心理同时出现，护士应详细向患者讲解、耐心指导，稳定患者情绪，鼓励其早期活动和锻炼。

7 出院指导指导

(2) 患者需终生抗凝治疗，按时按量口服抗甲状腺药物，每两周复查凝血酶原时间一次，定时复查肝功，进食高蛋白、高维生素食物，多食含钾丰富的新鲜水果，少量多餐，避免饮食高热量，忌食含碘高食物如海带等。指导患者正确掌握活动与休息的界限，术后1年内避免重体力劳动和剧烈运动养成规律的排便习惯，注意观察口腔黏膜、牙龈、皮肤有无出血月经增多或头痛等情况，如果出现出血点及时复查。保持情绪稳定，心情愉快。

8 讨 论

心脏病合并甲亢临床上并不少见，我们认为心脏瓣膜置换的围手术期是临床护理面临的难题，通过对此病人的精心护理我们体会到加强围手术期监护是手术成功的重要保证，抗甲状腺治疗和营养心肌是基础，术后充分给氧镇静止痛维持血压，强心利尿纠正心率失常，注意用药的疗效观察，维持电解质平衡积极预防术后并发症是关键，同时要做好围手术期的健康教育和心理护理，通过各种防范性措施，心脏病合并甲亢行瓣膜置换手术治疗是可行的。

[1] 蒋琼仙. 甲亢危象26例的护理[J].中国误诊学杂志,2007,7(14):233-234.

[2] 王静.心脏瓣膜置换术20例围手术护理[J].九江学院学报(自然科学版),2010,3:102.