标准大骨瓣减压并选择性钩回、海马旁回切除术治疗大面积脑梗塞伴脑疝32例分析*

王国军 苏 静

(1.泰山医学院附属泰山医院神经外科，山东 泰安 271000；2.泰山医学院附属泰山医院老年二科，山东 泰安 27100)

在幕上大面积脑梗塞的病人中，10%-15%涉及到大脑中动脉(Middle cerebral artery，MCA)供血区。尽管采取了最佳的药物治疗，致死率仍然高达80%。这种类型的中风又称为恶性MCA梗塞，常伴随着严重的脑水肿，导致颅内压增高和脑疝形成[1]。颅内压增高和脑疝是大面积脑梗塞后致残和死亡的主要原因。我科自2006年1月至2011年6月采用标准外伤大骨瓣减压并选择性切除钩回、海马旁回治疗32例大面积脑梗塞患者，疗效良好，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组32例，男20例，女12例；年龄42～78岁，平均年龄58.25+5.36岁。既往有心脏病史10例，高血压并高脂血症22例，糖尿病15例，有短暂性脑缺血发作26例。Glasgow昏迷量表评分平均为5.9+1.5分，其中GCS评分6～8分 26例，3～6分 6例；优势半球10例，非优势半球22例；一侧瞳孔扩大18例，双侧瞳孔扩大2例；全部病人均有偏瘫症状，伴有言语不利或失语10例。

1.2 影像学表现

术前所有患者均行头颅CT和/或MRI检查证实均为幕上大面积脑梗塞。CT检查表现为大片低密度病灶，MRI检查提示T1加权像为低信号，T2加权像为高信号，DWI为均为高信号。梗塞范围：一侧额颞顶枕叶6例，一侧额颞顶叶12例，一侧颞顶叶8例，一侧颞顶枕叶6例。本组病例中，同侧脑室均有不同程度的受压变小或闭塞；中线结构移位≥10mm 26例，<10mm 6例。

1.3 手术方法：

病人体位取仰卧位，头向对侧偏45°。切口始于颧弓上耳屏前1cm，向后弯曲经耳上弯向前至中线水平，前额在发际内，后至顶结节后方3cm，距同侧中线2cm。皮瓣成形后，尽量暴露颞窝及额顶区。额颞顶骨瓣成形，咬除颞骨鳞部达中颅窝底水平，全部骨瓣范围在12cmX15cm大小。

放射状剪开硬脑膜。在显微镜下行颞叶切除，一般保留颞上回，视脑组织肿胀的程度，如有可能尽量保留颞中回。切除前颞叶范围一般颞极后5cm。分离开脑白质，直到侧脑室颞角。脑牵开器牵开，暴露并经软脑膜下入路切除枕颞内侧回、钩回和海马旁回，以免损伤动眼神经、大脑后动脉、脉络膜前动脉和中脑。最后，切开小脑幕缘并撕裂开近内侧蛛网膜，以完全游离动眼神经和中脑，可见脑脊液从环池流出。最后，去除骨瓣并做硬脑膜扩大成形术。

术后患者送神经监护室监护，给予脱水、支持及神经营养药物治疗，一般不用止血药物。积极防治并发症，术后24～36h给予低分子肝素钙防止血栓形成。病情稳定后，早期给予高压氧治疗和功能康复锻炼。

2 结 果

本组随访3～6个月，按GOS预后评分，预后良好(GOS4分或5分)18例(56.2%)，预后不良(GOS3分)6例(18.8%)，死亡8例(25%)。10例半年后行颅骨修补术。

3 讨 论

大面积脑梗死通常是指颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支的完全性卒中。大面积脑梗死患者脑组织损伤严重，临床病死率、致残率很高。严重脑水肿导致局部ICP增高，进一步减少局部脑灌注压和脑血流量，潜在性加重脑梗塞，由此导致恶性循环。去骨瓣减压术可有助于打破这一循环。去骨瓣减压的主要目的是去除部分颅骨，使得缺血肿胀的脑组织向外疝出，健康脑组织免受中线移位和脑室的推移。颅内压的正常化可增加脑血流量，改善脑灌注压，使得仍然健康的脑组织更好氧合。来自动物实验研究支持早期手术，Doerfler A等[2]采用MRI的PWI序列和DWI序列研究开颅术对MCA梗塞鼠的预后影响。结果表明，早期开颅术明显改善皮层灌注，主要是通过周围软脑膜血管改善供血，能够明显减少梗塞区域大小，改善实验性急性半球梗塞鼠的神经功能表现，但对基底节区灌注影响较小。而后期手术并没有明显影响脑灌注。许多临床实践亦证明，大骨瓣减压术能够明显该类病人的预后，死亡率和致残率明显下降[3,4,5]。

文献资料表明，当前去骨瓣减压术主要参考美国标准外伤大骨瓣[5]。部分学者也对手术进行了改良，如去骨瓣减压同时，去除部分颞肌及其筋膜[6]。尽管大骨瓣减压术明显降低了大面积额脑梗塞病人的死亡率和致残率，但其生存者中重残者和植物生存者仍然高达41.9%左右，而死亡率也高达49.9%[3]。基于以上资料分析，我们认为简单的去骨瓣减压不可能减轻由于颞叶钩回疝所导致的脑组织所受的嵌压。由此，为防止临床和影像学资料证实的大面积脑梗塞所致急性脑疝病人发生不可逆脑损害，我们提出选择性切除钩回和海马旁回，并切开小脑幕缘，减轻对中脑的嵌顿。Cho D-Y等[7]研究亦表明，去除部分水肿的颞叶组织，以获得ICP的进一步降低，从而阻止脑疝。他们认为如果梗塞涉及到多支动脉供血区，在超早期手术中前颞叶切除是必须的，即使最初ICP低于30mmHg。Robertson等[8]认为必要时也可切除部分失活或肿胀的额叶或顶叶脑组织，以达到最大减压效果。

我们体会，标准大骨瓣减压并选择性钩回、海马旁回切除术具有以下优点：迅速降低颅内压，缓解脑水肿导致恶性颅内压增高。最大程度缓解中脑的嵌顿。颞叶钩回疝发生后，钩回及海马旁回对中脑的嵌压最为严重。显微镜下切除钩回及海马旁回，可以最大程度解除周围脑组织对中脑的挤压；同时切开小脑幕游离缘，放出脑脊液，进一步降低了颅内高压。Robertson等[8]亦推荐切除钩回，解除脑干受压，对病人术后恢复有益。去除大骨瓣减压后，脑组织向减压窗外膨出，代偿了颅腔内容积，进一步解除了脑疝对脑干的压迫，有效的保护了脑干功能。改善脑灌注。脑灌注的改善进一步有利于脑缺血的改善，并最大可能逆转"缺血半暗带"，有效保护脑功能，降低了致残率和致死率。本组资料中，病人致死率为25%，预后不良(GOS3分)为18.8%，56.2%的病人预后良好。总体说明，该手术方式是治疗大面积脑梗塞并脑疝有效的方法，明显改善预后。

基于内侧颞叶结构的神经功能重要性，我们要求严格的手术指征：临床上具有急性和/或渐进性颅内压增高并伴有动眼神经麻痹(瞳孔扩大并光反应消失)的颞叶钩回疝证据；CT显示明显的脑疝证据(如中脑受压及移位；中脑周围脑池消失；对侧颞角扩大；GCS评分在3～8分间)。本研究排出CT显示为脑干梗塞，因其脑干重要生命中枢受损而致预后严重不良。在选择性钩回、海马旁回切除术中，明显的不利因素在于脑肿胀过程中颞叶的牵拉。然而，通过利用显微外科技术，且必要时切除颞下回或颞中回(如持续性脑水肿及颞叶移位明显时)，可以最大程度的减少颞叶脑组织的牵拉。

总之，标准大骨瓣减压并选择性切除钩回、海马旁回术能够显著降低大面积脑梗塞患者的死亡率，为"恶性脑梗塞"的临床救治提供了一种有效的方法，该术式能够明显改善预后。但由于本研究的局限性，尚待进一步进行多中心、随机、对照研究。

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[2] Doerfler A, Engelhorn T,Heiland S, et al:Perfusion-and diffusion-weighted magnetic resonance imaging formonitoring decompressive craniectomy in animals with experimental hemispheric stroke[J]. J Neurosurg , 2002,96(5):933-940.

[3] Arnaout OM, Aoun SG, Batjer HH, et al: Decompressive hemicraniectomy after malignant middle cerebral artery infarction: rationale and controversies[J]. Neurosurg Focus, 2011,30 (6):E18.

[4] 庒强,徐娉,曲春城.大骨瓣减压治疗大面积脑梗死伴脑疝21例分析[J].中华神经外科杂志,2011,26(9):833-835.

[5] Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, et al. Early decompressive surgeryin malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials[J]. Lancet Neurol, 2007,6(3): 215-222.

[6] Park J, Kim E, Kim GJ, et al. External decompressive craniectomy including resection of temporal muscle and fascia in malignant hemispheric infarction[J]. J Neurosurg , 2009,110(1):101-105.

[7] Cho D-Y, Chen T-C, Lee H-C. Ultra-early decompressive craniectomy for malignant middle cerebral artery infarction[J]. Surg Neurol,2003,60(3):227-233.

[8] Robertson S, Lennarson P, Hasan DM, et al. Clinical course and surgical management of massive cerebral infarction[J]. Neurosurgery , 2004,55(1):55-62.