141例药物性肝衰竭临床特征及护理策略

谢 欢,尚丽丹,林惠明,李 宁

(解放军第302医院非感染肝病诊疗中心,北京,100039)

141例药物性肝衰竭临床特征及护理策略

谢 欢,尚丽丹,林惠明,李 宁

(解放军第302医院非感染肝病诊疗中心,北京,100039)

目的 了解药物性肝衰竭的临床特征、预后,并探讨其护理对策。方法 回顾性总结141例药物性肝衰竭患者的临床资料,分析其药物种类、并发症、预后等相关指标。结果 女性发生药物性肝衰竭比例高于男性,发病年龄以青中年为主。服药基础疾病前三位的是皮肤病、结核病和上呼吸道感染。引起肝衰竭的前4类药物分别是中药、抗生素、解热镇痛药、抗结核药。141例肝衰竭患者治愈21例(14.9%),好转33例(23.4%)、无效72例(51.1%)、死亡15例(10.6%)。最常见的并发症前三位是胸、腹水,电解质紊乱和肝性脑病。影响预后的并发症为肝性脑病,低钠血症,脑水肿,消化道出血,感染性休克和失血性休克。结论 药物性肝衰竭的预后较差,病死率较高。采取相应的护理措施,对于预防和控制并发症的发生具有重要意义。

药物性肝衰竭;临床特征;护理策略

肝脏是药物代谢的主要器官,因此极易受到药物本身或其代谢产物的损害。临床上随着用药种类的不断增加,药物性肝损害(DILI)的发生也日趋增多。目前已报道引起急慢性药物性肝病的种类高达1000多种[1],其中药物性肝衰竭(DILF)的发生率是14/10万,仅次于病毒性肝衰竭。在患者护理中,及时发现患者身心存在的问题,采取相应的护理策略,是提高药物性肝衰竭治愈率,改善患者生活质量的重要环节。本文通过对141例药物性肝衰竭患者的分析,总结其临床特征及相关护理措施。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本院2002年1月～2011年4月收治的141例DILF患者,诊断标准参考2006年肝衰竭诊疗指南和1997年Maria提出的诊断标准。其中14例有肝穿病理结果证实。

1.2 研究方法

采用回顾性研究方法,查阅病历,记录用药基础疾病、详细用药情况、既往疾病、临床症状、血常规、嗜酸粒细胞计数、肝功能、凝血酶原时间/活动度、血脂、血糖等生化指标、病毒学标志物、自身抗体系列、肝穿病理、治疗情况、预后。

1.3 疗效判断

治愈:临床症状、体征完全消失或明显改善,肝功能基本恢复正常,凝血酶原(PTa)基本正常。

好转:临床症状好转,肝功能指标较治疗前下降50%以上,PTa较前上升。

无效:症状、体征无改善,肝功能、PTa指标无明显改善或加重,其中自动出院病例判为无效。

死亡:住院期间死亡。

2 结 果

患者的一般资料:本院明确诊断的141例DILF患者中,其中男46例,女95例。年龄9月～78岁,平均38.6岁。

患者职业分布情况:农民45例(31.9%),工人33例(23.4%),学生22例(15.6%),干部12例(8.5%),教师3例(2.1%),其他26例(18. 4%)。

潜伏期:根据所用药物种类和剂量的不同,其出现药物性肝衰竭的潜伏期差异很大,为4 h～13个月,平均1～2月。

服药基础疾病:许多疾病在治疗过程中出现DILF,其中前3位的基础疾病分别是皮肤病19. 9%,结核病12.1%和上呼吸道感染11.3%。

引起药物性肝衰竭的药物:许多药物可以引起DILF。其中前4位的是分别是中药、抗生素、解热镇痛药、抗结核药。其中有的DILF患者可能有两种或多种药物引起。中药,尤其是汤剂导致的DILF高达35.5%。

肝衰竭类型:急性41例(29.1%),亚急性84例(59.6%),慢性16例(11.3%)。

临床表现:DILF与病毒、酒精等引起的肝衰竭的临床表现无特异性。所有患者均有皮肤、巩膜黄染,尿黄症状。其余的临床症状依次为乏力124例(87.9%)、食欲减退112例(79.4%)、恶心73例(51.8%)、发热52例(36.9%)、腹胀44例(31.2%)、厌油腻30例(21.3%)、呕吐24例(17%)、皮疹21例(14.9%)、皮肤瘙痒12例(8. 5%)、肝区不适8例(5.7%)。

实验室检查:患者入院后病情最重时化验的主要相关结果如下:谷丙转氨酶(903.8±610.8) U/L、谷草转氨酶(897.1±599.7)U/L、总胆红素(346.3±156)μmol/L、结合胆红素(244.5± 111.6)μmol/L、白蛋白(29.65±5.7)g/L、胆碱酯酶(2 934.9±1 417.6)U/L、总胆汁酸(336.5 ±228.7)U/L、甘油三酯(1.6±1.2)mmol/L、总胆固醇(3.7±2.7)mmol/L、尿糖(4.8±2.1) mmol/L。

治疗及预后:141例DILF患者常规给予还原型谷光肝肽、复方茵陈、思美泰、复方甘草酸苷、血浆、人血白蛋白等保肝、对症支持治疗,其中部分患者给予激素和血浆置换治疗。本组资料中141患者,治愈21例,好转33例,无效72例,死亡15例,治愈率14.9%,好转率23.4%,无效率和死亡率高达61.7%。

药物肝衰竭并发症:DILF患者可以出现多种并发症。最常见并发症为胸腹水,电解质紊乱和肝性脑病。

DILF患者并发症与预后的关系:将患者的并发症与预后进行Pearson Correlation分析发现,肝性脑病、低钠血症、消化道出血、感染性休克、失血性休克与患者的预后具有明显的相关性(P< 0.05)。

3 护 理

3.1 心理护理

药物性肝衰竭的患者因治疗原发疾病,用药过程中又出现肝损害至肝衰竭,自觉症状重,见效缓慢,无疑增加患者思想和经济负担,常出现情绪低落、抑郁、悲观失望等心理问题。护理人员应勤与患者沟通,建立良好的护患关系,针对患者不同的年龄、文化家庭背景及时做好疏导,让患者了解精神因素可加重病情,学会自我控制情绪[2],帮助建立社会支持系统,提高患者战胜疾病的信心,积极配合治疗。

3.2 饮食护理

为患者营造有利于进餐的环境,避免在进餐时间进行各种治疗和护理。饮食原则是既不加重肝脏负担,又可促使肝细胞再生和修复[3]。向患者讲解饮食与疾病恢复的关系,鼓励患者以碳水化合物为主、适量蛋白和富含维生素,低脂的易消化吸收的半流食或流食,少量多餐,避免生冷、辛辣刺激及粗糙的食品,避免产气食品,减少胃肠功能性消化不良。对于不同并发症患者强调合理饮食。腹水患者每日液体入量应少于1 000 mL,食盐少于2 g/d;低钾患者可适量进食香蕉、果汁等含钾丰富的食物;低钠患者可适量进食咸菜、腐乳等。有肝性脑病倾向的患者应严格控制蛋白质摄入,肝性脑病患者应禁食蛋白类食物;消化道出血患者应禁食,待出血停止后逐渐过渡到低温无渣流食,半流食;必要时予静脉补充营养。

3.3 基础护理

绝对卧床休息:运动时,肝脏血流量减少80%～85%,而平卧时肝脏血流量增加40%,有利于肝细胞再生,并可减少生理及病理性消耗,减轻肝脏负担[4]。

皮肤护理:患者绝对卧床休息、皮肤黄疸瘙痒、皮疹、发热出汗等多种因素刺激,加强皮肤护理尤为重要。勤用温水擦洗,避免使用刺激性肥皂和化妆品。保持皮肤清洁干燥。指导患者穿宽松棉质贴身衣物,常换洗,剪短指甲,出现皮肤瘙痒或皮疹时嘱其勿抓挠,用指腹摩擦或者轻轻拍打皮肤,保持皮肤完整性,以免引起剥脱性皮炎和皮肤感染。必要时遵医嘱局部涂抹止痒液或口服抗组胺药物。凝血功能低下或有皮疹患者发热时禁用酒精物理降温。根据病情,预见性预防压疮。督促患者翻身,建立翻身卡,使用气垫床或者局部予敷料保护。

黏膜护理:肝衰竭患者抵抗力低下,易引起口腔、呼吸道或者泌尿系感染。能自理的患者督促早晚刷牙,进食后清水漱口,指导使用抗生素治疗的患者以3%的碳酸氢钠漱口液含漱,定期观察口腔黏膜情况,积极预防真菌感染。不能自理患者予口腔护理2次/d。女性患者督促或协助会阴清洁。患者昏迷,眼睑不能闭合及张口呼吸患者用生理盐水纱布覆盖,并做好留置导尿管的护理。

3.4 胸腹水及电解质紊乱患者的护理

由表2可以看出药物性肝衰竭并发症中,胸腹水及电解质紊乱居于前列。除了饮食调节外,胸腹水患者应监测体重2～3次/周,测量腹围1次/d,准确记录24 h出入量,观察利尿剂疗效及胸腹水消长情况,监测电解质水平。憋气患者抬高床头,予以鼻塞式氧气吸入,协助医生做好胸腹腔穿刺术前术后护理。如果患者出现少尿,无尿,血尿素氮升高升高、利尿剂疗效差,可能并发肝肾综合征,应停止摄入含钾丰富的食品及补钾药物,做好血液透析及血浆交换的相关护理。

3.5 肝性脑病的护理

肝性脑病是肝衰竭患者严重的并发症,本组共有60例患者出现肝性脑病,患者在昏迷前常出现性格改变及行为异常,如睡眠颠倒,定向力、记忆力、计算力减退,随地便溺等。护理人员利用治疗生活护理的时间主动与患者沟通,及时发现患者异常的精神、神志状态,报告医生及时进行脱氨治疗,消除诱因及潜在危险因素。躁动的患者应做好安全防护。若患者出现严重的意识障碍,应注意观察患者的生命体征、瞳孔变化、对外界刺激反应情况,评估昏迷程度。做好昏迷患者的常规及各种管道的护理。患者出现血压升高,脉搏慢而洪大,呼吸深慢,应考虑脑水肿,出现瞳孔散大、固定或双侧不等大,即脑疝危象,应立刻抢救。

3.6 出血的护理

肝衰竭患者的凝血酶原活动度均小于40%,出血倾向明显,主要表现为皮肤出血点,牙龈出血、鼻出血、穿刺处淤斑等[5]。护理人员在观察有无皮肤黏膜出血的同时,应指导患者选用软毛牙刷刷牙,用湿棉签清洁棉签,指导正确的拔针按压方法。鼻出血时选用肾上腺素棉球压迫止血,必要时可用棉胶海绵填塞,牙龈出血时可用云南白药涂抹。并指导患者识别异常排泄物。若患者上腹不适,血压下降,脉搏细弱,心慌,肠鸣音亢进等应警惕消化道大出血,积极配合医生做好抢救工作。

3.7 预防感染

严格无菌操作,限制探视人员,预防交叉感染。病房通分30 min,2次/d。密切观测患者的体温,听取患者主诉,早期发现感染征象。本组患者自发性腹膜炎及肺炎占18.4%和17.8%,护理人员应注意观察患者有无咳嗽咳痰,腹痛腹泻等感染体征,遵医嘱使用抗生素,维持有效的血药浓度,积极预防二重感染。

3.8 安全护理

对患者进行动态性评估及早识别患者存在的安全隐患,针对患者的病情及体力状态给予患者安全相关的健康教育。在患者床头悬挂防跌倒标志,加用床档。告知患者存在跌倒的危险因素,指导患者做到“3个30 s”,即醒后30 s再坐起,坐起后30 s再站起,站起30 s后再行走,预防跌倒发生。

3.9 出院指导

患者自觉临床症状消失,黄疸消退,肝功能改善,病情稳定后方可出院。指导患者出院后要避免各种加重肝损害的诱因,坚持合理膳食,戒烟忌酒,保持良好心态。注意休息避免劳累,至少休息3～6个月[6]。门诊随访,定期复查肝功能等相关指标,根据肝功能情况继续服用护肝药物,并在医生指导下用药[7-10]。

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[3] 长婷婷,韩亚萍.重型药物性肝炎患者的护理策略[J].护理研究,2010,17(32):101.

[4] 江大秀,张 莉.35例重症肝炎护理体会[J].现代医药卫生,2009,25(2):281.

[5] 谭 琼.预见性护理在重症肝炎并发症中的应用[J].临床护理杂志,2004,3(3):19.

[6] 梁雪梅,赖观好,敖小敏,等.98例慢性肝衰竭患者的护理体会[J].现代生物医学进展,2011,11(17):3352.

[7] 陈雪妹.血浆置换术治疗重症肝炎的预见性护理[J].实用临床医药杂志,2010,14(22):68.

[8] 贺 丹,郑桂兰.急性重症型肝炎误诊17例[J].新乡医学院学报,2010,26(6):626.

[9] 赵义名,彭贵勇,房殿春,等.4 173例肝炎后肝硬化患者的临床特征分析[J].第三军医大学学报,2010,32(24): 2650.

[10] 胡 力.舒适护理在人工肝支持系统治疗重症肝炎中的应用[J].护理实践与研究,2010,7(1):33.

Clinical features and nursing strategy of 141 patients with drug-induced liver failure

XIE Huan,SHANGLi-dan,LIN Hui-ming,LI Ning
(The302nd Hospital of the People′s Liberation A rmy,Beijing,100039)

Objective To understand the clinical features and prognosis of drug-induced liver failure(DILF)and explore the nursing countermeasures.Methods The clinical data of 141 DILF patients were retrospectively reviewed.Medication categories,complications and related prog2 nosis factors were analyzed retrospectively.Results The proportion of female DILF patients was higher that of the male patients.Most of the patients were young and mid-aged adults.These pa2 tients primarily had dermatogic disease,tuberculosis and upper respiratory infection.The etiological drugs primarily were herbal medicine,antibiotics,antipyretic analgesic and anti-tuberculosis drug. The therapeutic effects of 141 patients with DILF were as follows:21 cured(14.9%),33 im2 proved(23.4%),72 ineffective(51.1%)and 15 deaths(10.6%).The common complications were ascites,pleural fluid,electrolyte disorder and hepatic encephalopathy.The related complica2 tions of prognosis in DILF patients were hepatic encephalopathy,hyponatremia,cerebral edema,al2 imentary tract hemorrhage,septic shock and hemorrhagic shock,respectively.Conclusion DILF patients usually have poor prognosis and higher mortality.Corresponding nursing measures are im2 portant to prevent and control complications.

drug-induced liver failure;clinical features;nursing strategy

book=38,ebook=5

R 47315

A

1672-2353(2012)14-0038-04

2012-02-15