偏头痛与脑白质病变的关系探讨*

李洪军

(泰山医学院附属泰山医院神经内科，山东 泰安 271000)

偏头痛是临床常见的原发性头痛，临床以慢性反复发作性为特点，可能与神经血管或自主神经功能失调有关，确切的发病机制尚未明了。分为伴有先兆和无先兆症状两类，部分患者可有可逆性神经功能缺损。脑白质病变是在磁共振上显示的脑白质高信号，多见于脑白质脱髓鞘，常见病因以血管性因素为多，也可见于正常人[1]。磁共振的应用发现在部分偏头痛患者中存在静息性梗死以及脑白质病变等影像学异常，研究也表明偏头痛患者发生脑白质病变的可能是正常对照组的四倍[2]。因此我们回顾性分析我院过去5年来52例头颅MRI显示有脑白质病变的偏头痛患者的临床资料，对脑白质病变与偏头痛之间的关系做进一步探讨。

1 资料和方法

1.1研究对象 共有52例偏头痛患者入选，男22例，女30例；年龄10～55岁，平均32.4岁；发病年龄7～47岁，平均30.2岁。所有病人均符合1988年国际头痛协会制定的偏头痛诊断标准，无其他颅内、外疾患引起的头痛。其中有先兆偏头痛28例(53.8%)，无先兆偏头痛20例(38.5%)，眼肌麻痹型1例(1.9%)，偏瘫型2例(3.8%)，晚发型(45岁以后发病)1例(1.9%)；女性患者中有9例头痛的发作与月经周期有关。

1.2方法 对所有患者进行MRI检查，应用西门子AVANTO 1.5T双梯度超导型MRI设备，包括矢状位T1 flair(T1WI) TR2106/TE21.7，层厚5.0 mm,横轴位FSE2XL (T2WI)TR4300/TE 106.7,T1 flair(T1WI) TR1843/TE18.0,SE/ EPI(DWI)TR6000/TE 80.2,层厚7 mm。结合临床对检查结果进行分析，分析MRI图像并记录病灶数目、部位和体积，结果的判定经过神经影像科医师证实。

2 结 果

2.1头颅MRI表现 本组52例患者头颅MRI显示颅内白质部位有多发性点状或小片状长T1长T2改变。其中多部位(2个以上)改变者11例(21%)，2个部位改变者23例(44%)，以上改变多见于具有先兆偏头痛及头痛发作频繁和持续时间较长者；其中偏瘫型2例及晚发型1例均为多部位改变；共发现病灶101处，其中后循环供血区为39处(38.6%)，多位于脑桥(23处，22.8%)及小脑(12处，11.9%)；前循环供血区为62处，其中脑深部白质为43处(42.6%)，侧脑室周围为19处(18.8%)；上述病例中两侧对称性改变者6例(11.5%)。

2.2治疗效果 所有病例治疗均应用钙离子拮抗剂，辅以中成药等，患者头痛都能有缓解，但都存在复发。对头痛持续时间长及程度较重者激素治疗能够迅速缓解。

3 讨 论

长期以来偏头痛被认为并不影响患者预后。按美国神经病学学会及美国头痛联盟发表的指南[3],若患者符合ICHD中偏头痛诊断标准且神经系统检查阴性,不推荐对患者进行神经影像学检查。只有患者近期头痛性质改变、头痛性质不典型或可能为继发性头痛 (例如有局灶性神经系统体征)时,才要进行颅脑计算机断层扫描( computed tomography, CT)或磁共振(magnetic resonance imagine, MRI)检查。由于CT技术的局限性，目前临床多采用MRI影像，并由此发现了部分患者存在白质病变(white matter lesions, WML )等影像学异常, 白质病变在MRI上主要表现为T2加权或FLAIR序列高信号,而T1加权序列为等信号。其特征主要是以脑白质改变为主，多呈小圆点状，部分病例病灶为多发或具有对称性。在我们的影像观察中也符合上述特点。

偏头痛患者发生脑白质病变的确切机制目前不明,一般认为与高血压、糖尿病或多发性硬化的产生机制不同。目前较公认的包括: (1)血流动力学改变。反复的发作以及偏头痛持续状态可造成颅脑灌注压降低、血流减少及血管支配区域缺血[4]；凝血系统的激活以及血管内皮细胞功能紊乱造成的血管收缩可引起动静脉系统微栓塞、血栓形成或缺血[5]；偏头痛发作期的脱水可诱发局部血栓形成。(2)偏头痛发作期的局部改变,包括神经细胞过度激活、神经源性炎症、神经肽及细胞因子的释放或兴奋性毒性可直接造成组织损害[6]。(3)研究发现卵圆孔未闭及二尖瓣脱垂或与偏头痛相关，也可诱发偏头痛患者脑缺血性损害[7]。但另一些临床研究结果认为右向左分流并不增加偏头痛患者脑白质病变的数量或体积[8]。也有研究[9]对偏头痛发作期间检测患者的一系列凝血指标及自身抗体,包括凝血/部分凝血酶原时间、纤维蛋白原、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C /S、抗磷脂抗体以及类风湿因子,均未示与WML存在明显联系。

目前研究认为免疫机制在偏头痛的发生中起着一定的作用，其中研究较多的是抗心磷脂抗体(ACA)，有人认为ACA也参与了偏头痛的脑白质改变，但Intiso[9]的病例对照研究中27例病人中没有检测到抗心磷脂抗体，并不具有相关性。克隆氏病是一种免疫相关性疾病，研究发现在此病中72%病人具有脑白质T2高信号，但与偏头痛没有相关性[10]。提示需要更多的研究来阐明免疫机制是否参与了偏头痛脑白质病变的发生。

约60%偏头痛病人有头痛家族史，提示遗传因素是其重要病因。关于脑白质病变目前研究较多的是伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病(CADASIL)，其病因是染色体19p13.2～13.1上的NOTCH3基因突变，主要病理改变是脑内小动脉内膜下纤维组织增生和内膜混浊样玻璃样变，血管壁呈向心性肥厚或管腔狭窄，动脉中层广泛性嗜酸性粒细胞浸润和壁间水肿，电镜下见血管中层平滑肌细胞有嗜锇酸颗粒沉积。主要临床表现分3个阶段：第1阶段：20～40岁时出现反复发作性偏头痛及头颅MRI白质异常信号；第2阶段：40～60岁时卒中样发作；第3阶段：60岁以上约1/3患者出现痴呆，部分患者脑脊液蛋白含量增高。在我们观察中病人具有脑白质病变及反复发作偏头痛，部分病人有遗传因素，不能排除CADASIL诊断。

观察中发现多部位白质改变可能与偏头痛先兆有关，尤其是与先兆持续时间。Dinia[11]的研究中发现脑白质病变数量及进展与先兆特征、持续时间及偏头痛发作频率具有明显相关性。既往研究也发现皮质下脑白质的偏头痛患者存在大脑皮质功能改变,可能与其皮质下结构的损害有关。提示我们在临床中对有先兆及反复发作者要进行更多的关注。

综上所述，偏头痛发生脑白质改变并不少见，部分病人是多灶性，对部分偏头痛病人进行影像学检查是必要的。部分偏头痛合并皮质下脑白质病变可能是一种家族遗传性脑血管病。对于发现影像学异常的偏头痛患者应注意偏头痛预防性治疗。

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