自体骨髓移植配合补肾密骨片治疗骨折术后延迟愈合临床研究

张征石，陈 吉，吴天河，吕建元

(江苏省南京中医药大学附属昆山中医院，江苏昆山 215300）

自体骨髓移植配合补肾密骨片治疗骨折术后延迟愈合临床研究

张征石，陈 吉，吴天河，吕建元

(江苏省南京中医药大学附属昆山中医院，江苏昆山 215300）

目的:观察自体骨髓移植配合补肾密骨片治疗骨折延迟愈合的效果。方法:试验组38例采用局部经皮自体骨髓移植配合补肾密骨片治疗，对照组40例单用自体骨髓移植治疗，观察X线所示骨痂形成情况，评价两组在治疗前后的骨折愈合情况。结果:试验组骨折愈合36例，平均愈合时间6.4个月;2例施术后6个月仍未见骨痂生长，后行植骨加压内固定术愈合。对照组骨折愈合31例，平均愈合时间8.9个月;9例施术后6个月仍未见骨痂生长，后行植骨加压内固定术骨折愈合。两组骨折愈合率和愈合时间比较有显著性差异(P＜0.05)。结论:自体骨髓移植配合补肾密骨片可以改善成骨能力，促进骨折愈合。

骨折延迟愈合;自体骨髓移植;补肾密骨片

2006年10月至2011年10月，我们采用自体骨髓移植配合补肾密骨片口服治疗骨折延迟愈合78例，取得满意效果，总结如下。

1 临床资料

78例均为我院就诊患者，随机分为2组。试验组38例，男21例，女17例;年龄19～54岁，平均36.8岁;股骨延迟愈合12例，胫骨延迟愈合16例，肱骨延迟愈合6例，尺桡骨延迟愈合4例。8例开放性骨折行急诊切开复位固定术，其余在伤后5～10天行切开复位内固定术。平均就诊时间为骨折手术后4.3个月。对照组40例，男24例，女16例;年龄20～57岁，平均37.1岁;股骨延迟愈合11例，胫骨延迟愈合18例，肱骨延迟愈合8例，尺桡骨延迟愈合3例。7例开放性骨折行急诊手术复位固定术，其余伤后5～10天内行切开复位内固定术。平均就诊时间为骨折手术后4.4月。两组性别、年龄及骨折部位等比较无显著性差异(P＞0.05)。

2 治疗方法

采用局麻，在严格消毒无菌条件下用16号骨髓穿刺针自患者髂前上棘或髂后上棘处进针，穿刺针进入骨髓腔，深度约1～1.5cm，为获得尽可能多的骨髓细胞，在抽取10mL后，针尖方向转动180°再抽取10mL，通过1个皮肤穿刺点可以在髂嵴上移动2cm再次穿刺，缓慢抽吸，避免将外周血过多吸入，影响治疗效果。骨髓需要量较多者，可选择2～3个穿刺点。抽取的骨髓液随即注射进入骨折断端。注射时，在X线透视下将l枚硬膜外穿刺针准确穿入骨不愈合部位，用针尖搔刮等方法剥离松解骨折部位的瘢痕组织，制造骨折端的新鲜创面。有利于骨髓均匀渗入，增加成骨范围，注射可能会有一定压力，尤其在骨折端的瘢痕组织内。

大骨干骨折注射40～60 mL，中等大小骨折注射25～40mL，小骨折注射10～25mL。术毕压迫5min，无菌敷料加压包扎，酌情使用外固定。注射后3天内观察伤口有无红肿和发热，局部可有胀痛和少量血性渗出(一般持续24～48 h后自行缓解)。显效者可于4周后以同法、同剂量再注射1次。每次移植前复查X线片，超过3个月复查无效者，建议改用其他治疗方法。注射后局部给予加压包扎3天，并选用适当的固定，如果原有内固定松动者需加用石膏托或支具外固定。观察体温及局部症状体征变化，患肢抬高、休息，口服抗生素预防感染，禁止患肢在骨折愈合前进行持重或负重功能锻炼。

用我院自制补肾密骨片(补骨脂、杜仲、胡桃肉、淫羊藿、鹿角胶、党参、黄芪、山药、茯苓、制乳香、制没药、牛膝等，按比例压制成片重为0.35g的素片，每片相当于生药4.6g)5片，每天3次，口服。

3 观察方法

术后 l、3、6、9、12 个月拍 X 片，观察骨痂生长情况，如X片不能明确判断骨痂生长情况，辅以CT扫描及重建协助判断，按骨折愈合标准评定疗效。

4 疗效标准

骨性愈合标准:①局部无压痛，无纵向叩击痛。②局部无异常活动;③X线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。④在解除外固定情况下，上肢能平举l kg重物达1min，下肢能连续徒步行3 min，并不少于30步。连续观察2周，骨折处不变形。⑤X线片显示骨痂通过骨折线，骨折线已消失或接近消失。

5 治疗结果

试验组、对照组术中均无神经、血管损伤，经注射后局部无红肿，术后情况稳定。试验组有2例、对照组有3例术后出现短暂低热(37.5℃ ～38.5℃)，血象均正常，无感染等并发症，未见异位骨化。试验组有36例愈合(9例术后5个月时愈合，14例术后6个月骨性愈合，10例在7个月时愈合，3例胫腓骨开放性骨折治疗后10个月愈合)，愈合率94.7%。愈合时间5～10个月，平均6.3个月。2例施术后6个月仍未见骨痂生长，后行植骨加压内固定术最终愈合。对照组有31例愈合(7例术后6个月愈合，12例术后7个月愈合，10例8个月时愈合，2例胫腓骨开放性骨折治疗后12个月愈合)，愈合率77.5%。愈合时间6～12个月，平均8.9个月。有9例施术后6个月仍未见骨痂生长，后行切开植骨加压内固定术骨折最终愈合。

试验组与对照组骨折愈合率、平均骨折愈合时间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

6 讨论

经皮自体骨髓移植治疗骨折延迟愈合的理论依据。骨折延迟愈合及不愈合往往是由于严重的创伤、手术操作不当导致局部血供障碍、骨骼缺损、骨折复位固定不当、营养不良和感染等原因所致。局部多种骨生长因子缺乏或活性不足也是骨折延迟愈合的重要因素。早在1896年，Coundel将动物自提骨髓抽出后注射到非骨髓部位后发现有新骨形成，后有人在临床中使用自体骨髓液直接注入骨折端来治疗骨折延迟愈合取得一定疗效［1］。实验研究表明，骨髓内含有大量的基质干细胞及混合细胞，这些细胞具有分化为成骨细胞、成纤维细胞及网织细胞的能力，可向骨折断端提供成骨细胞、间叶细胞和细胞诱导因子，促进骨生长及愈合［2］。采用经皮穿刺自体骨髓移植能为引导性骨再生带来丰富的骨祖细胞来源、骨诱导活性因子以及所需的各种营养物质。自体骨髓移植后由于微环境改变，供区存留的骨髓细胞和受压移植来的骨髓细胞均受激惹释放骨生长肽，使血液和局部骨生长肽浓度增高，进而促进骨折的修复。

自体骨髓移植适应症和禁忌症及其可行性。①适应症:骨折缺损间隙在1 cm以内，骨折治疗4个月后愈合缓慢或不愈合，骨折缺损部位没有出现明显骨吸收。②禁忌症:骨髓成骨能力较差不适宜自体骨髓移植，穿刺部位局部有感染或骨折部位有感染迹象者，有骨肿瘤和凝血功能障碍。③可行性:骨髓中存在的具有骨形成能力的骨祖细胞，即骨髓间充质干细胞的数量很少，以及其分化的不确定性，限制了其成骨的能力［3］。体外分离、培养扩增技术可以明显提高间充质干细胞的数量，并以适当的载体治疗骨折不愈合及骨缺损，但这些方法都处于实验阶段，尚不能用于临床［4，5］。经皮自体骨髓移植与间充质干细胞的移植相比是一种选择性低的方法，但临床应用效果不一。

中药治疗。骨折延迟愈合可归属中医“肾虚骨萎”范畴，故治疗也多从肾虚入手。中药治疗骨折愈合可以改善局部的血液循环，加快血肿吸收及骨痂形成［6］。补肾密骨片中杜仲、胡桃肉、补骨脂、淫羊藿、牛膝培补肝肾，温肾壮阳，强筋健骨;制乳香、制没药活血行气，消肿生肌;黄芪、党参健脾补气，养血生精;山药补脾养胃，生津益肺;茯苓健脾渗湿，利水消肿。全方不仅能够改善肢体血液循环、促进骨折部位胶原的合成和钙盐的沉积，而且补肾类中药被证明具有刺激成骨细胞 TGF 的分泌和合成［7，8］，影响成骨细胞化生因子的表达，从而促进成骨细胞形成。因此，药物治疗同时行经皮自体骨髓移植可取得满意效果。

［1］曾盛生，聂少平，傅云根，等.自体骨髓移植治疗骨折延迟愈合的疗效观察［J］.中国临床医学，2003，10(6):877.

［2］Friedenstein AJ，Challakhyan RK，Gerasmov UV.Bone marrow osteogenic stem cells:in vivo cuhivation and transplantation in diffusion chambers［J］.Cell Tissue Kinet，1987，20(3):263.

［3］Pittenger M F，Mackay，A M，Beck S C，et a1.Multilineage potential of adult human raesenehymal stem cells［J］.Science，1999，284，(5411):143.

［4］张文志，孔荣，方诗元，等.兔自体骨髓间充质干细胞体内复合移植的成骨研究［J］.临床骨科杂志，2002，5(2):81－5.

［5］吴成如，董英海，高学纯，等.自体外周血及自体红骨髓干细胞与脱钙骨复合移植治疗骨缺损的比较研究［J］.临床骨科杂志，2001，4(1):1 －4.

［6］解增友，李治国，甄广永，等.鹿茸壮骨胶囊治疗骨折延迟愈合与骨不连54例临床观察［J］.河北中医，2009，31(6):861.

［7］吴昊，查振刚，姚平，等.淫羊藿苷对骨髓间充质干细胞骨向诱导的实验研究［J］.中国中西医结合杂志，2010，30(4):410－412.

［8］陈述祥，康乐.中药促成骨细胞增殖和分化的机制与作用［J］.中国组织工程研究，2012，16(7):1299－1032.

Objective:To observe the effect of combined treatment of autologous bone marrow transplantation(ABMT)and traditional Chinese medicine on delayed union.Method:The experimental group has 38 patients of delayed union who

combined treatment of ABMT and traditional Chinese medicine;the control group has 40 patients of delayed union who received merely ABMT.Evaluate the fracture healing of the two groups before and after treatment by observing the bone callus displayed on X －ray.Result:36 patients from the experimental group unioned with an average healing time of 6.4 months;2 patients did not see bone callus 6 months after operation and the fracture was unioned after bone grafting and internal fixation.31 patients from the control group unioned with an average healing time of 8.9 months;9 patients did not see bone callus 6 months after operation and the fracture was eventually healed after bone grafting and internal fixation.By comparing the two groups，it is obvious that the fracture healing rate and time are notably different(P ＜0.05).Conclusion:The combined treatment of ABMT and traditional Chinese medicine on delayed union improves osteogenesis capability and accelerates fracture healing.

Autologous bone marrow transplantation;delayed union;traditional Chinese medicine

R274.183.4

B

1004－2814(2012)11－904－03

2012－06－29

●老中医经验●