手法复位经皮克氏针内固定治疗小儿肱骨髁上骨折24例

丁 磊，严松鹤

(江苏省无锡市中医医院骨科六病区，江苏无锡 214000）

手法复位经皮克氏针内固定治疗小儿肱骨髁上骨折24例

丁 磊，严松鹤

(江苏省无锡市中医医院骨科六病区，江苏无锡 214000）

2010年4月至2011年6月，我们采用“C”型臂X线机透视下闭合复位经皮克氏针交叉内固定治疗小儿肱骨髁上骨折效果满意，报道如下。

1 临床资料

共24例，男14例、女10例，年龄4～12岁。按照Gartland肱骨髁上骨折分型为Ⅱ型(骨折有移位，但后侧骨皮质相连)8例、Ⅲ型(完全移位骨折)16例。合并尺神经损伤2例、桡神经损伤1例，外伤20例、车祸4例，受伤至手术时间3h～5d、平均20 h。

2 治疗方法

患儿仰卧于手术台上，患肢外展，术野皮肤常规消毒铺巾，一助手握住上臂。行臂丛神经阻滞麻醉或静脉全麻。术者双手握住前臂顺势对抗牵引。在充分牵引下将前臂极度旋前位，然后术者一手维持牵引，另一手拇指与其余四指对抗推挤，矫正桡偏或尺偏移位。在维持牵引下拇指置尺骨鹰嘴后方向前推，其余四指置肱骨髁上近折端前方向后拉，同时在牵引下顺势将肘关节屈曲至极度屈曲位。C臂X线透视骨折复位成功后，用2枚2 mm克氏针经皮穿入外髁，克氏针方向与肱骨干纵轴成45°角。然后再由肱骨内上髁稍前方穿入另1枚克氏针，两枚克氏针要分别穿过对侧骨皮质约3 mm。将克氏针尾在皮外剪断、弯曲，无菌敷料包扎。屈肘70～90°，前臂功能位管型石膏外固定。2～3周后去除管型石膏，肘关节主动屈伸练功，4周骨痂生长良好后拔除克氏针。

3 疗效标准

按照Jup iter等肘关节评分系统，评价肘关节功能［1］，优:伸直丢失小于15°、屈曲大于130°，无疼痛及功能障碍。良:伸直丢失小于30°、屈曲大于 120°，轻微疼痛，轻度功能障碍。可:伸直丢失小于40°、屈曲大于 90°，活动时疼痛，中度功能障碍。差:伸直丢失小于40°、屈曲大于90°，经常疼痛，严重功能障碍。

4 治疗结果

术后摄X线片对位对线良好。随访6～12个月，平均10个月。随访时摄肘关节正侧位X线片，检查双侧肘关节屈伸功能、损伤神经恢复情况。24例全部骨性愈合，平均2.5个月。有神经损伤者，术后1～4个月完全恢复。1例存在肘内翻10°，随诊观察。无Volkman缺血性挛缩及迟发性尺神经炎、骨化性肌炎，无切口感染及钉道感染。6例有8枚克氏针不同程度松动。优19例(79.2%)，良4例(16.7%)，可1例(4.1%)。

5 讨论

新鲜肱骨髁上骨折，手法复位外固定为其首选方法［2］，但常出现血管、神经受压症状，复位后断端不稳需反复整复，容易引起前臂缺血性肌挛缩，后期肘内翻畸形发生率高［3］。由于固定不可靠，不能早期活动，易引起关节活动障碍。牵引治疗虽复位好，创伤较小，但卧床时间较长，且也不能早期活动，容易发生关节粘连、功能障碍。而切开复位内固定局部创伤较大，对周围软组织损伤重，易引起周围组织粘连，造成关节功能活动障碍，且术中易造成骨骺损伤，继而造成骨的生长发育障碍，导致肘内翻畸形等，并且手术切口在皮肤上遗留疤痕，影响美观。C型臂X线机透视引导下手法复位、经皮交叉克氏针固定，可避免骨折再移位，达到切开复位内固定的效果，而肘关节功能位石膏固定能减少前臂缺血性肌挛缩。采用轻度桡偏外翻闭合复位固定方法，可使尺侧骨膜失去完整性，从而防止尺侧骨膜挛缩，最大程度地降低肘内翻发生率。

肘内翻是肱骨髁上骨折最常见的并发症，其平均发生率为25% ～30% ，其中尺偏型高达50%［4］。交叉克氏针内固定可以通过C臂X线机透视确定骨折复位情况，复位后穿针固定后可评价提携角。透视下克氏针穿过骨折线，肘关节可安全伸直，在透视下监视到满意的肱骨远端正侧位图像，观察克氏针的位置是否正确，仔细测量Bannman角，避免术后X片质量不高而接受不良复位。内外侧交叉克氏针可以提供可靠的稳定性，最大限度的预防复位后骨折远端移位造成的肘内翻。

手术需注意的问题:①应用本法的最佳时机为伤后24h内血肿尚未形成时，如果局部肿胀严重时操作，不仅不易触摸清楚，增大操作难度，而且增加感染率，可于闭合复位后暂行石膏托固定。待肿胀基本消退后再采用本法治疗。②手术操作应轻柔，尤其在牵引复位时，应根据患肢的肿胀情况、骨折的移位程度，适度牵引。否则有加重局部软组织挫伤渗血，增加骨化性肌炎发生、臂丛神经医源性损伤的可能性。③力争一次复位成功，不可盲目地反复整复，以免加重损伤。④良好的复位是治疗成功的关键，桡偏型骨折复位固定后一般不易出现肘内翻。尺偏型骨折特别是合并有内侧嵌插或粉碎骨块的肱骨髁上骨折，对复位固定的要求较高，要求尽可能地达到轻度的矫枉过正，最好能使尺侧分离，桡侧嵌插，以更加有效地避免肘内翻的发生。⑤在穿针时应以刚好穿透对侧的骨皮质为宜，进针太浅则固定不可靠，进针太深则易于损伤上臂内侧及外侧的神经、血管。另外，穿针固定后一定要检查桡动脉搏动及神经在手部支配区感觉及运动情况并记录，以便早期发现问题及时处理。⑥克氏针内固定不是坚强的内固定，术后必须辅以有效的外固定，以固定肘关节及前臂的位置，否则关节的活动会引起克氏针在骨质内的松动而影响固定效果，导致骨折再移位。⑦加强术后肘关节功能锻炼，锻炼时避免强拉强拽，通常在家长的参与下结合游戏进行功能锻炼。⑧因为术中需经常进行C型臂X线机透视，应做好术者和患儿的射线防护，尤其是性腺。

［1］张爽，李治伟.双钢板治疗肱骨髁间骨折［J］.中华骨科杂志，2005:25(1).

［2］徐华梓，李也白，池永龙，等.儿童严重型肱骨髁上骨折手术治疗远期疗效分析［J］.中华创伤杂志，1993，9(6):346.

［3］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学〔M〕.北京:人民军医出版社，1999:431.

［4］王亦璁.骨与关节损伤［M］.北京:人民卫生出版社，2001:583－585.

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1004－2814(2012)11－950－02

2012－09－03