骶前肿瘤临床病理及手术入路选择分析

谢锡驹,王 锋,华一兵,张 浩

(南京医科大学第一附属医院普外科,江苏南京,210029)

骶前肿瘤也称直肠后肿瘤,是发生在骶骨和直肠间隙内的肿瘤,因其部位深在而不易发现、解剖关系复杂,早期诊断和治疗较为困难[1]。现将本科2003年3月～2009年6月收治的19例骶前肿瘤患者的临床资料报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2003年3月～2009年6月本组骶前肿瘤患者19例,其中男7例,女12例,年龄23～67岁,平均41.5岁。病程6 d～5年,平均16个月。肿瘤最小者约2 cm×3 cm,最大者约15 cm×20 cm。临床表现:无症状者5例(普查结果发现),有症状者14例,临床症状表现为:排便、排尿困难、骶尾部疼痛或下腹部触及肿块等。直肠指检于直肠后壁触及肿物或饱满感12例。常规检查: B超检查提示腹膜后占位12例,腹腔占位7例。CT检查18例,提示腹膜后肿瘤16例,腹腔占位1例。泌尿系造影3例,提示输尿管受压1例。钡剂灌肠检查8例,提示直肠受压5例。

1.2 方法

患者均采取手术治疗。术式:单纯经腹手术2例(10.5%),单纯经骶手术15例(78.9%),经腹经骶联合手术2例(10.5%)。①经骶手术:全麻患者取折刀位。切口长约8～10 cm,在骶水平右侧2 cm至左侧臀部中部,切除尾骨,暴露肿瘤后,经直肠指诊进一步明确肿瘤范围。先尽量分离暴露肿瘤下缘,再依次分离肿瘤的两侧缘,上缘分离过程中注意骶前血管的结扎。完整切除肿瘤后,放置负压引流球,依次关闭切口。②经腹手术:对骶手术上界分离比较困难者,需采用经腹手术。患者取膀胱截石位,进腹后切开直肠后间隙。到间隙后再分离肿瘤。切除后视创面情况适当引流。③经腹经骶手术:适用于骶前位置较高、肿瘤下界在尾骨尖以下的患者,肿瘤分离方法同前述2种方法。

2 结 果

2.1 病理检查结果

19例患者术后病理全部为良性肿瘤,其中表皮样囊肿5例,皮样囊肿5例,良性畸胎瘤2例,恶性畸胎瘤2例,平滑肌瘤2例,纤维脂肪瘤1例,皮脂腺囊肿1例,骶前脑脊膜膨出1例。

2.2 手术情况及随访结果

切口一期愈合17例,术后并发切口感染2例,经持续负压引流后二期治愈。术后脑脊液漏1例,臀部抬高后治愈。无1例出现围术期死亡。16例获得随访,随访时间5个月～14个月,2例经骶手术复发,其中1例为切除后引流不畅形成积液,再经手术切除及引流治愈;1例手术后复发,再行经骶切除术后成功。

3 讨 论

骶前肿瘤临床少见,由于组织结构复杂,骶前肿瘤分类多样[2]。本组患者以囊肿和表皮样囊肿最多,共10例(52.6%),其次为畸胎瘤共4例(21.1%)。骶前间隙发生的肿物多见于良性肿瘤,女性患者多为先天性良性囊肿,而男性多见于恶性肿瘤。本组中19例均为良性疾病。骶前间隙通常指骶骨前缘与直肠后缘之间的腔隙,生理状态下其内主要由疏松结缔组织充填,由于其腔隙较大,且位置深,故临床症状多由肿瘤增大压迫周围脏器引起,缺乏特异性,肿瘤较小时更不易察觉[3]。本组中73.7%(14/19)的患者均以不同程度的周围脏器压迫症状而就诊。本研究总结以下辅助检查对明确骶前肿瘤的诊断有帮助:①直肠指检[4-5]:直肠指检同时有助于术者了解肿瘤的大致位置,确定手术入路;②B超检查:本组行B超检查19例,其中12例提示为腹膜后占位,阳性率为31.6%;③CT、MR检查。本组行CT检查18例,其中17例获定位诊断,诊断符合率达94. 4%;④消化道钡剂灌肠、静脉肾盂造影等检查:属于排除性诊断,临床上仅在特殊情况下时使用。本研究中,作者认为若进行骶前肿瘤疑似检查,直肠指检及B超可作为首选检查,CT及MR检查可作为定位诊断的主要手段,若不能除外消化道及泌尿道肿瘤,消化道钡剂灌肠检查及静脉肾盂造影等检查则有助于鉴别诊断。

骶前肿瘤手术路径的选择主要取决于肿瘤的位置、大小以及侵犯盆壁的程度等[6-7]。一般的手术路径主要由经骶入路、经腹入路以及经腹经骶联合入路等。经骶手术入路主要适用于直径< 8 cm,位于骶尾骨下部<10 cm的肿瘤;经骶手术适于多数长期无转移、对邻近器官和组织产生压迫和推移者。经腹手术或经腹经骶联合手术入路主要适用于直径相对较大、部位较高或临床高度怀疑恶性的肿瘤[8-9]。本组19例骶前肿瘤,单纯经腹手术2例(10.5%),单纯经骶手术15例(78. 9%),经腹经骶联合手术2例(10.5%)。19例均完整切除,效果较好。全组无围术期死亡病例。有16例术后获随访5个月～14个月,无1例复发。

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