经颈胸腹三切口手术治疗食管癌2 162例围术期并发症分析

束余声,石维平,史宏灿,陆世春,王 康,孙 超,缪乾兵,贺建胜,金卫国

(扬州大学附属苏北人民医院胸心外科,江苏扬州,225001)

手术切除目前仍然是食管癌的首选治疗方式,经“颈、胸、腹”三切口治疗食管癌有利于“三野”淋巴结的清扫,系统性的淋巴结清扫能有效地保证手术的彻底性,并提高远期治疗效果[1-3]。现对本院2162例分别采用全胃代食管的经“颈、胸、腹”三切口手术治疗食管癌患者进行分析,旨在探讨颈、胸、腹“三切口”食管癌根治术,对切除肿瘤的彻底性和防治主要并发症吻合口瘘。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2000年1月～2011年1月采用颈、胸、腹“三切口”行食管癌切除,全胃代食管术共2162例,手术切除率97%,发生吻合口瘘207例,平均发生率为9.9%,围术期死亡率为“0”。

1.2 手术方法

手术体位和切口:右胸抬高约45°,如病期较晚,分离食管困难时可采用向左侧90°卧位。颈部切口:左胸锁乳突肌前缘斜切口;胸部切口:右侧第四肋间前外侧切口或第5肋间后外侧切口;腹部切口:上腹正中切口。手术分工:胸组:分离食管,清除胸野和颈野淋巴结,作颈部吻合口;腹组:游离胃,清除腹野淋巴结。

胸部操作:探查胸腔,确定肿瘤是否能切除,如能切除,则先分离切断奇静脉弓,结扎加缝扎这一血管,继于胸腔低位切断食管,这有利于分离食管肿瘤,清除胸内淋巴结。

腹部操作:巡回护士协助抽空胃腔腹腔探查,如发现胃小弯溃疡形成疤痕或腹腔内广泛粘连等,胃不能拉长达颈部,则要放弃此术式;分离大小网膜,严格保护胃右、胃网膜右动静脉以及血管弓常规清除贲门左、右淋巴结。胃左淋巴结及周围脂肪组织合并胆囊炎或因腹部手术引起腹腔粘连,必须认真分离,这样才能有效防止术后胆囊排空障碍、幽门功能不全、胃滞留或梗阻、肠功能低下等并发症。

颈部操作:直视下解剖,经甲状腺外侧间隙向食管后侧分离,胸内游离好的食管经食管与脊柱之间拉出,在不影响食管胃吻合操作的情况下少用拉钓,不确定组织应避免切断,这将有效地防止喉返神经的损伤。食管胃吻合采用手工缝合,本组采用标准“双层吻合法”。其手术要点:保护胃血供胃经食管床提至左颈部,上纵隔胸膜完整缝合,胃小弯不强调缝缩,如缝缩将更有利于胸胃综合征的发生。胃窦和幽门尽可能位于腹腔并保持松弛不扭转,胸胃尽可能拉紧,即所谓“两头松中间紧”。

2 结 果

本组手术时间为120～210 min,平均(163± 45)min,手术切除率97%。吻合瘘207例,平均发生率为9.9%,颈部吻合口瘘198例,胸内吻合口瘘9例(先形成纵隔脓肿继而破入胸腔)。喉返神经损伤29例,80%发生在开展此项手术初期, 21例在术后1～3个月内恢复(8例声嘶未恢复)。胃扩张25例,21例保守治疗而愈,4例作幽门松解术,住院死亡率“0”。

3 讨 论

食管癌术后吻合口瘘是死亡的主要原因之一,本组病例显示颈部吻合口瘘的发生率为9. 9%,要明显高于胸内吻合,文献报道,颈部吻合口瘘的发生率为11.9%～25%[4]。颈、胸、腹“三切口”的吻合口不在胸腔内,一旦发生瘘就不会像胸内瘘那样化学性和细菌性炎症对全身的影响大,治疗上不需禁食,保持颈部切口引流通畅,经换药1～2周左右多能自行愈合,采用胃管延期拔除[5]和术中安置十二指肠营养管术后早期给营养,处理起来更加得心应手。如果出现吻合口瘘以外的其他严重并发症,也有利于处理。一般认为该术式创伤大,并发症多,然而左胸“一切口”和左颈、胸“二切口”等其他术式采用了较大的后外侧切口,同时需切开膈肌,虽然少了切口,实际创伤更大。为了提高“三切口”术式的安全性,降低手术死亡率必须注意以下几点:①颈部并发症的预防,手术操作应精细,尤其是防止喉返神经的损伤,采取左侧胸锁乳突肌斜切口,直视下解剖,经甲状腺外侧间隙进入食管后,在食管与脊柱之间钝性分离,胸内食管由此间隙拉出,尽可能避免拉钩牵引,疑似神经或血管组织应避免切断,基本上可以不损伤喉返神经;②颈部吻合口瘘破入胸腔也是较严重的并发症,采取游离胃上提至左颈的部分多一些,并用左颈部肌膜及右上纵隔胸膜与胃缝合固定使胸廓上口封闭,可杜绝这一并发症的发生;③替代器官胃保持“两头松中间紧”的方法,即胃在胸部紧,在颈、腹部松既可以预防吻合口瘘,又可以预防胃扩张和幽门功能不全;④既往有腹腔器官感染或有手术史的食管癌病人增多,其他手术径路难以处理腹部器官的粘连,这种病人术后往往有肠功能不全,甚至发生肠梗阻,采用上腹正中切口处理腹部情况非常方便,必须充分游离胃周粘连,特别是幽门周围的粘连;⑤分组手术可以缩短手术时间,使用支气管插管麻醉,避免对肺部的挤压以减少肺挫伤、间质性肺水肿,这些都有利于防止肺部并发症。“三切口”术式的优点:①食管切除超过全长80%,食管组织再生癌的机会大大减少,复发病例主要为淋巴结转移;②切除率高,经右胸切除不受主动脉弓的影响,如果在左侧90度卧位的情况下操作则更为方便;③经右胸切口对于肿瘤外侵明显,需要行胸导管结扎的患者更加有利;④因为替代器官胃可纳入食管床,几乎不影响肺的扩张,同时减少了胃扩张等胸胃综合征的发生,胸腔积液量少,且发生率低[6];⑤不需切开膈肌,无膈疝发生,也使因为膈肌切开对呼吸功能的影响减少;⑥有利于颈、胸、腹三野淋巴结清除[7-9];⑦吻合口瘘发生率虽然高于胸内吻合,但死亡率低,本组无手术死亡。

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