达沙替尼应用于伊马替尼耐药的慢性粒细胞白血病的研究进展

燕 玮，杨 威

慢性粒细胞白血病(CML)是一种起源于造血干细胞的恶性增殖性疾病，占全部白血病的13%，成人发病率1～2/10万，以9号和22号染色体易位t(9:22)(q34;ql1)形成的费城染色体(Ph)为特征。该易位形成一种新的融合基因(BCR-ABL)，此基因编码融合型蛋白p210，即一种活性酪氨酸激酶，能够导致髓系造血的异常克隆性增殖，这是导致CML的根本原因［1］，也是治疗的靶向位点。2001年，首个Bcr-Abl激酶抑制剂伊马替尼(商品名格列卫，Glivee)在美国获准上市，很快成为慢性期CML患者的一线治疗措施。尽管该药具有良好的疗效和耐受性，但其逐步出现的耐药性是治疗的一大难题。第二代靶向治疗药物如达沙替尼等具有更大的抗耐药潜力，本文对此进行综述。

1 伊马替尼的耐药机制

耐药性可分为原发性和继发性，原发性指从用药开始即缺乏对药物的血液学和细胞学的反应;继发性即获得性耐药，是指患者在对药物出现反应后又出现的疾病进展。原发性耐药的机制尚未明确，继发性耐药机制大致分为4个方面:由于ABL激酶突变干扰药物结合和激酶活性;BCRABL激酶的表达增强;血浆结合和药物外流导致的细胞内药物浓度降低;不依赖BCR-ABL突变的耐药机制。导致耐药的原因是BCR-ABL的突变。伊马替尼是ATP的竞争性抑制剂，其吡啶和嘧啶环占领BCR-ABL激酶非活化构象上的ATP结合位点，阻碍ATP的鸟嘌呤与BCR-ABL结合。这种精密的结合容易被BCR-ABL的突变打乱，形成伊马替尼不能结合的BCR-ABL激酶活化构象。目前已证实了BCR-ABL的许多突变体，可分为4类［2］:磷酸结合点突变，即 P.1oop(包括 G250E、Q252R、Y253 F/H和E255K/V);伊马替尼结合位点突变，破坏了范德华力(包括 V289A、F311L、T3151和F317L);催化域附近的突变(M315T和E355G);活化 loop突变，能控制激酶的活化(H396R/P)。

基因放大是导致耐药的另一个重要原因。BCR-ABL基因的放大导致BCR-ABLmRNA水平的上调，最终导致BCR-ABL蛋白增多，这种情况将还原致癌信号传导通路。在一部分患者群中，耐药的产生可能是由于激活了其他传导通路引起的，特别是SFKs。它可以增加BCR-ABL活性结构的稳定性，使伊马替尼不能与之结合。

2 达沙替尼治疗耐药CML的机制

达沙替尼对多数伊马替尼耐药的AML有效的原因是其结构不同。虽然同属于BCR-ABL蛋白抑制剂，达沙替尼对野生型BCR-ABL的作用比伊马替尼强325倍［3］，同时抑制其他的酪氨酸激酶，包 括 Src、Lck、YES、EPH receptorA2(EPHA2)、PDGFR-β［4］。不同于伊马替尼，它与激酶分子的活性和非活性形式都能够结合，正因为这种特点，使得它对许多伊马替尼耐药的激酶突变都具有活性。体外细胞模型显示，22个伊马替尼耐药的BCR-ABL突变中，达沙替尼对其中21个有活性，惟一例外的是 T315I突变［5］。伊马替尼耐药的病例中，BCR-ABL突变的发生率为40%～90%，在CML进展期和Ph+ALL患者中更常见。目前已报道的ABL激酶点突变超过100种，除T315I突变外，达沙替尼对其中许多突变都有临床疗效。

另一个导致耐药的重要原因是蛋白外流，从而导致细胞内的治疗剂量下降到最适剂量以下。不同于伊马替尼，达沙替尼不是外流蛋白-多重耐药蛋白(MDR1)的底物，所以其活性不受影响。

最近研究表明，在应用伊马替尼致BCR-ABL被抑制后，细胞中的Src仍呈现出一种较高的活性，同时，强调Src在B淋巴细胞的恶性转化上起重要作用，可以刺激造血前体细胞的过度增生［6］。达沙替尼对Src和BCR-ABL有双重抑制作用，相对于伊马替尼，明显提高了患者的生存率。Src抑制剂还可以使SFKs家族中的Lyn低表达，有效克服SFKs传导通路导致的耐药［7］。与伊马替尼相比，达沙替尼能够穿过血脑屏障［8］，从而对中枢神经系统受累的CML患者可能有效。依其高效能可以推断，达沙替尼低剂量即可达到疗效，具体剂量和疗效有待于更多临床试验的开展。

3 达沙替尼的剂量

一项评价达沙替尼不同用药剂量和频次的3期随机试验已经进行［9］。3204～3212.724例伊马替尼耐药或不耐受的慢性期CML患者被随机分组，分别接受100 mg每日1次、140 mg每日1次、50 mg每日2次或70 mg每日2次。根据6个月的最小量随访和8个月的随访，4个研究组的CHR、MCyR、无进展生存率、总生存率和疾病进展差异无统计学意义。治疗相关的不良事件发生率:100 mg每日1次组较其他各组低。目前公认的给药方式，70 mg每日2次，胸腔积液发生率较100 mg每日1次组明显升高(16%vs.7%，P=0.024)，同时，恶心(25%vs.15%)和呕吐(10%vs.55%)的发生率也更高。100 mg每日1次组减量(22%vs.32%)和停药(27%vs.35%)的比例更低。同时，因为毒性作用而无法继续治疗的比例:100 mg每日1次组仅有4%，而70 mg每日2次组达11%。这些结论都是针对慢性期患者得出的。对于进展期患者，为得到更充分的疗效，必须增加用药剂量，进行深入的临床研究。目前推荐的初始用药剂量仍然是70 mg，每日2次。

4 达沙替尼的副作用

在2期研究中，达沙替尼最常见的副作用是血液学方面的。其中3～4级的粒细胞减少在慢性期和加速期患者中发生率分别为50%和76%。有49%的慢性期患者和82%的加速期患者发生3～4级的血小板减少。大多数急变期患者出现血细胞减少。非血液学毒性包括胸腔积液，3～4级的非恶性胸腔积液在慢性期、加速期和急变期患者中发生率分别为9%、5%、21%［10-13］。胸腔积液在急变期患者中更常见，各级胸腔积液在MBC和LBC患者中发生率分别为36%和13%［14-17］。其他治疗相关副作用包括恶心、皮疹、胃肠道出血、腹泻、乏力、头痛、表皮水肿和肝酶升高。这些反应大部分程度较轻。

4.1 骨髓抑制 一些SFKs在血液系统中表达，它们是髓细胞、B细胞、红细胞生存和发育的重要机制。达沙替尼作为一个有效的SFK抑制剂会产生骨髓抑制，导致粒细胞及血小板的减少。

4.2 胸腔积液 SFKs广泛表达于肺组织，并且对调节血管通透性有着重要作用。PDGFRβ维持体液平衡和血管通透性的作用也是众所周知的［18］，达沙替尼通过抑制SFKs和PDGFRβ导致胸腔积液的产生。但这一结论缺乏足够的实验证据。有学者认为胸腔积液的产生与免疫失调密不可分，这种论断的产生是因为在积液和组织中有较多的淋巴细胞。相关试验证实，同样应用达沙替尼时，高淋巴细胞的患者比淋巴细胞正常的患者胸腔积液的发病率更高(18%vs.7.6%)［19］。

4.3 免疫功能失调 SFKs在免疫应答方面也有着重要的作用，影响T细胞、B细胞的活化和增生。达沙替尼作为SFKs的抑制剂，在体外抑制T细胞增生和NK细胞功能。然而，在一部分患者体内，它可引起T细胞和NK细胞的明显增高，从而导致一系列与免疫相关的副作用，例如机会感染和皮肤肿瘤［20］。达沙替尼导致的淋巴细胞增多也与胸腔积液有着密切联系。

4.4 血小板减少 达沙替尼抑制血小板的积聚，这与血小板减少症的高发率有着密切关系。机制尚未明确，SFKsLYN和FYN在早期血小板积聚中发挥着重要作用，SRC抑制剂PD0173952在体外抑制血小板的聚集和粘附。达沙替尼通过对这些激酶的作用导致出血副作用的产生。

总之，伊马替尼可有效治疗CML，但部分患者长期服用会产生耐药性，导致病情复发。大部分耐药性是由于BCR-ABL的点突变导致伊马替尼不能与BCR-ABL结合而产生的。尽管加大伊马替尼的剂量对耐药患者有一定作用，但达沙替尼更有优势。Kantarjia等比较高剂量伊马替尼(800 mg)和达沙替尼(140 mg)用于慢性期伊马替尼耐药的CML患者的疗效，结果显示，达沙替尼比高剂量伊马替尼有更高的 CHR(分别是93%和82%，P=0.034)和 MCR(分别是52%和33%，P=0.023)［21］。研究表明，达沙替尼的副作用与SKFs有着密不可分的关系，这也为新药的研发指明了方向，怎样完善达沙替尼的作用机制以减少副作用、提高疗效，有待于深入的研究及临床试验。同时，研究人员在CML患者中发现了一种更为特殊的突变，即T315I，它可导致患者对伊马替尼和达沙替尼治疗均无效，而针对此突变的更新型TKI正在研发中。

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