我院2008-2010年革兰阳性菌分布及耐药性分析

姚 冰，彭晓燕，李晓波

近年来，由于各种介入性治疗措施及广谱抗菌药物的广泛使用，使革兰阳性球菌(以下简称G+菌)成为引起免疫功能低下患者感染和院内感染的主要致病菌［1-2］，已经引起临床的高度关注。为了解我院临床感染标本中常见G+菌的分布及其耐药情况，现对我院2008-2010年临床培养为G+菌的标本进行统计和分析，为临床经验性治疗G+菌提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 所有菌株来源于我院2008年1月-2010年12月临床各科室送检的各类标本，包括血液、尿液、痰、分泌物、引流液等。

1.2 方法 对培养为G+菌的送检标本进行统计分析，G+菌种类及药敏试验数据从检验科获取。

2 结果与分析

2.1 基本情况 我院2008-2010年共检出G+菌3 137株，主要为凝固酶阴性的葡萄球菌(CNS，主要来源于儿科血液标本)、金黄色葡萄球菌(主要来源于血液、脓性分泌物等标本)、粪肠球菌(主要来源于血液、尿液等标本)和肺炎链球菌(主要来源于血液、痰等标本)等，分离数占前3位的G+菌的种类、构成比见表1。

表1 主要G+菌的分布情况

2.2 主要G+菌耐药株分布情况 由表1可见，3年分离的CNS总数为2 039株，其中耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)1 729株，占该菌种的84.80%;金黄色葡萄球菌共662株，其中耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)425株，占该菌种的64.20%，3年分布情况见表2。

表2 主要G+菌耐药株分布

2.3 G+菌对抗菌药物的敏感情况 临床分离的 前3位G+菌对常用抗菌药物的敏感率见表3。

表3 2008-2010年主要G+菌的敏感率(%)

3 讨论

从表1可见，G+菌3年的分离数量呈逐年下降趋势，但仍以 CNS数量最多(2 039株)，占65.0%;金黄色葡萄球菌排名第二(662株)，占21.10%;粪肠球菌排名第三(211株)，占6.73%。说明葡萄球菌的检出率最高(86.10%)，为医院G+菌的主要致病菌。由表2可知，3年来，耐甲氧西林的葡萄球菌共分离2 154株(占68.66%)，远远高于不耐甲氧西林株(共547株，占17.44%)。其中 MRCNS检出率为 84.80%、MRSA为64.20%，高于郑祥云等［3］报道的MRCNS检出率为81.50%、MRSA检出率为33.50%;与李红卫等［4］报道的 MRSA检出率为84.26%、MRCNS检出率为60.53%相似;在朱德妹等［5］报道的范围内。此外，3年来，MRCNS的检出率变化不大(84.46%→83.38%→85.76%)，MRSA的检出率与朱德妹等［5］的报道也相似，虽然呈下降趋势(67.48%→62.56%→60.77%)，但仍占较高比例(＞60%)。总体数据说明，耐甲氧西林的葡萄球菌是导致临床感染的重要革兰阳性致病菌。

从表3可知，CNS和金黄色葡萄球菌对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺的无耐药菌株的敏感率为100%;其余除对临床上不常用的品种—氯霉素和复方新诺明的敏感率呈上升趋势外，对其他临床常用抗菌药物，如青霉素、红霉素呈高度耐药，敏感率均＜20%;四环素和克林霉素等药品的敏感率几乎均＜50%，呈下降趋势，与多数文献报道相似［6-7］，不同的是环丙沙星和左氧氟沙星对CNS的敏感性略高于金黄色葡萄球菌，而复方新诺明对金黄色葡萄球菌的敏感性略高于CNS，临床可鉴别使用。仅从2010年的敏感率情况看，除糖肽类品种和利奈唑胺外，青霉素、红霉素、四环素对CNS和金黄色葡萄球菌已经不能作为首选药品使用，而对于氯霉素、复方新诺明、环丙沙星、左氧氟沙星，根据《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(简称《38号文件》)中的规定，可根据药敏结果选用。另外，由于MRCNS和MRSA感染致病后常在局部或全身引起非特异性炎症反应，并可引起难以控制的致命败血症，甚至造成耐药菌株的医院流行，而且其多重耐药问题，成为临床医师治疗的棘手问题［6-8］。因此，应重视并区分细菌的耐药程度选择用药。对于耐药菌株，应选择敏感有效的抗菌药物，如糖肽类。根据《美国临床与实验室标准化研究所(CLSI)2009年修订版》中的标准，耐苯唑西林或头孢西丁的葡萄球菌对目前所有β-内酰胺类抗菌药物均耐药，即使该菌对任何β-内酰胺类抗菌药物敏感，也应该报告为耐药，临床不应选用。此外，值得注意的是，MRCNS对大环内酯类、磺胺类、氟喹诺酮类及四环素类抗菌药物存在较高的交叉耐药性，对大环内酯类抗菌药物耐药的CNS可能呈天然或诱导性地对克林霉素耐药［9］，提示临床对CNS株细菌选用抗菌药物时，应注意分辨其差异，选用合适的抗菌药物。

肠球菌属也是条件致病菌，以粪肠球菌最常见［7］，我院也以粪肠球菌为多，与多数文献报道相似。从表3可知，我院检出的粪肠球菌对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺也无耐药菌株，敏感率为100%，其余除呋喃妥因的敏感率(55.6%→53.8%→72.7%)较高，氨苄西林的敏感率(41.9%→33%→51%)呈上升趋势外，青霉素、高浓度庆大霉素、左氧氟沙星等也只有不到50%的敏感率，四环素的敏感性下降明显(33.3%→16%→9.4%)，该数据低于杨青等报道［10］，说明我院粪肠球菌的耐药水平较高，青霉素、四环素、左氧氟沙星等不能作为其经验用药的首选。肠球菌的耐药性较复杂，既可天然耐药又可获得性耐药，其对头孢菌素类、氯林可霉素类和复方新诺明类抗生素具有天然耐药性，临床上一般应用青霉素类抗生素、万古霉素或与氨基糖苷类抗生素联合用药控制肠球菌引起的感染，但当肠球菌高水平耐氨基糖苷类抗生素(HLAR)时，联合用药无协同作用，其引起的重度感染也难以控制［2，7］。我院粪肠球菌对高浓度庆大霉素的耐药性较高，说明产HLAR株的菌株较多，提示其与青霉素、氨苄西林或万古霉素联合用药时可能不能发挥协同杀菌作用;但对呋喃妥因的敏感性在2010年上升到72.70%，可将其作为下尿路感染的首选药品［11］;氨苄西林2010年的敏感率为51%，可根据药敏实验选用，以减少万古霉素的使用量及耐万古霉素肠球菌的出现。

另外，肺炎链球菌(SPN)等链球菌属虽然检出率低于葡萄球菌和肠球菌，但也是社区获得性肺炎的最主要病原菌，同时也是引起中耳炎、肺炎、脑膜炎、菌血症的主要病原菌［12-13］，近年来，国内外均有较多报道，临床分离的SPN菌株对青霉素、红霉素、四环素、氯霉素、克林霉素和氟喹诺酮类药物的耐药性呈上升趋势，并出现了青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)、大环内酯类耐药肺炎链球菌(MRSP)及多重耐药肺炎链球菌(MDR-SP)的SPN菌株，给临床治疗带来了很大的困难。由于SPN检出率、耐药率的地区差异较大［14-15］，因此，进行某地区及某院的细菌耐药性监测及药敏实验是合理选用抗SPN菌的有效途径。

本次调查G+菌对抗菌药物的敏感性状况不容乐观，从药敏实验结果可以看出，划分在我院限制使用级别的药物—万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺对G+菌均有100%的敏感率，可用于耐药菌所致的严重感染。其他品种敏感率都很低，与临床广泛使用各类抗菌药物有关。文献证实，G+菌的总耐药率与抗菌药物的使用频率具有强相关性，如大环内酯的使用频率较高，可使金黄色葡萄球菌对红霉素产生较高的耐药率［16］，另外，使用频率较高也会诱导某一细菌产生耐药性，如氟喹诺酮类易诱导葡萄球菌属产生β-内酰胺酶而耐药［17］，因此，严格掌握抗菌药物使用指征，采取有效措施控制其使用强度，轮换使用不同抗菌药物，严格执行抗菌药物分级管理制度，提高细菌监测水平，对减少耐药菌的发生及合理选用抗菌药物有着重要的意义。

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