难治性继发性癫痫致痫灶多种方法定位及手术治疗

郭效东，王本瀚，吴艳芝，陆卫风，刘明辉，郝文明，任廷文，杨俊国，牛润华，郭瑞波

难治性继发性癫痫致痫灶多种方法定位及手术治疗

郭效东，王本瀚，吴艳芝，陆卫风，刘明辉，郝文明，任廷文，杨俊国，牛润华，郭瑞波

目的 评价采用多种致痫灶定位方法联合手术治疗难治性继发性癫痫的效果、并发症、适应证。方法196例继发性癫痫患者，通过影像学检查、视频脑电图监测（VEEG）、癫痫发作症状学特点、正电子发射断层扫描（PET-CT）检查等方法综合判断致痫灶位置，术中皮层脑电图（ECoG）监测确定致痫灶的范围、神经电生理监测（IOM）定位功能区，辅助以麻醉唤醒定位语言区、实时超声检查病变切除程度、立体定向引导定位脑深部小病灶，根据监测结果分别采取病变组织切除及致痫灶切除术、多处软膜下横切术（MST）或皮层低功率电凝热灼术处理致痫灶。结果 ECoG基本正常，行单纯病灶切除术29例；ECoG明显异常，在非功能区51例，行病灶+周边致痫皮层切除术；ECoG明显异常而又在功能区79例，行病灶+功能区致痫皮层MST或低功率电凝热灼术；深部电极监测发现杏仁核或海马异常放电37例，行前颞叶及杏仁核、海马切除术；辅助胼胝体前部切开术19例。术毕ECoG监测发现痫样放电消失、基本节律大致恢复正常76例，仍残留少量棘波48例，残存较多棘波且基本节律轻到中度异常43例。随访0.5～7.5年，有效随访177例，EngelⅠ级103例，EngelⅡ级45例，EngelⅢ级19例，EngelⅣ10例。总有效率94.3%。结论 综合应用多种定位方法联合手术治疗继发性癫痫，能够准确定位并切除病灶及处理致痫灶，避免损伤功能区，是一种安全、有效的方法。

继发性癫痫；皮层脑电图；立体定向；术中神经电生理监测；致痫灶

笔者所在医院2002-06～2011-05共对196例难治性继发性癫痫患者，术前行CT、MRI、VEEG、PET-CT等检查，术中ECoG及深部电极监测确定致痫灶的范围、神经电生理监测定位功能区、辅助以麻醉唤醒定位语言区、术中实时超声检查病变切除程度、立体定向引导准确定位脑深部小病灶，根据监测结果采取病变组织切除术及妥善处理致痫灶。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 196例患者，男115例，女81例；年龄11～62岁，平均31.2岁。病程3个月至25年，平均2.3年。均以癫痫发作为首发症状，发作类型：单纯部分性发作36例，部分发作继发全身强直-阵挛发作79例，全身强直-阵挛发作43例，精神运动性发作18例，精神运动性发作继发全身强直-阵挛发作19例，痴笑发作继发全身强直-阵挛发作1例。发作频率从7次/d或1～8次/周到5～19次/月不等，每次发作持续时间10 s至5 min，丛集性发作31例，有癫痫持续状态史14例。伴有智力减退、反应迟缓34例，伴有严重精神症状如妄想、幻觉、冲动、易激惹、情感淡漠、多疑、恐惧等频繁发作22例。规律、足量、联合应用正规抗癫痫药物治疗123例，不规律抗癫痫药物治疗54例，但疗效均差，未治疗19例。

1.2 辅助检查 头颅CT、MR扫描均发现有明确的脑结构异常及占位性病变：外伤性癫痫68例，肿瘤性癫痫42例，海马硬化25例，脑缺血或脑炎引起的软化灶13例，炎性肉芽肿9例，钙化灶9例，海绵状血管瘤5例、脑囊虫病5例，动静脉畸形4例，蛛网膜囊肿3例，结节性硬化3例，Sturge-Weber综合征3例，局灶性灰质异位症3例，局灶性皮质发育不良2例，丘脑下部错构瘤1例，胆脂瘤1例。单发病灶157例，≥2个病灶39例。额叶69例，颞叶37例，顶叶19例，枕叶12例，额颞叶14例，额顶叶24例，颞顶叶16例，顶枕叶5例。在VEEG监测过程中至少包括2次以上临床发作，发作期局灶性放电与脑内病灶部位相一致129例，一侧半球弥漫性放电41例，双侧半球弥漫性放电26例，主要为棘波、尖波、慢波和棘慢复合波。

1.3 神经功能性检查 29例患者行发作间期PET-CT检查，均发现与致痫灶部位一致的葡萄糖低代谢区，双侧不对称指数>15%。

1.4 手术方法 ①麻醉要求：气管插管全麻，采用静脉麻醉为主的静吸复合麻醉，丙泊酚、芬太尼和少量短效肌松剂诱导，丙泊酚维持麻醉，术中尽量不用吸入麻醉剂及肌松剂；②IOM监测：包括体感诱发电位、运动诱发电位、术中皮层电刺激、肌电图及诱发肌电图监测；结合癫痫发作时的临床表现及VEEG、CT、MRI和PET-CT结果，对致痫灶进行初步定位，并做相应的大骨瓣开颅，充分暴露病灶及其周围脑皮层，便于术中ECoG监测及处理致痫灶；脑深部小病灶采用立体定向引导定位；术中行ECoG监测并标记致痫灶范围，描记过程中可适量减少麻醉药的用量或短暂停药，必要时可采取过度换气的方法诱发癫痫样放电的出现，疑有深部致痫灶放电时，要使用深部电极监测；病变位于功能区者，采用IOM技术、电刺激致痫灶部位皮层或皮层下结构，判断其功能状态及定位，决定采取何种最佳手术方式处理致痫灶；在手术显微镜下，尽可能避开主要功能区，首先切除病变组织主体部分，对怀疑脑组织移位明显的胶质瘤患者，应用术中实时B超定位的方法进一步指导切除肿瘤组织；病灶位于语言区的患者采取术中麻醉唤醒的定位方法；术中实时ECoG监测异常放电改善情况，持续IOM皮层、皮层下结构，在不损伤功能区正常组织的基础上，力争完全切除原发病灶及周围变性、增生、致痫组织，并尽可能地保护切除边缘组织软脑膜的完整性；位于非重要功能区的致痫灶行皮质切除术，位于重要功能区的致痫灶酌情采取MST或低功率电凝热灼术处理，位于额叶的部分患者还增加了胼胝体前部切开术，至棘波、尖波及棘漫波等痫样放电消失或明显减少、ECoG背景节律基本恢复正常后，结束手术。

1.5 术后处理及疗效评估 术后继续足量、规范服用抗癫痫药物，根据复查脑电图结果逐渐减少剂量或调整药物剂量。胶质瘤患者术后14例给予了不同剂量的适形放疗，8例规律服用了替莫唑胺化疗。癫痫发作改善程度按Engel评价标准：Ⅰ级，术后无癫痫发作；Ⅱ级，癫痫极少发作，每年1～2次；Ⅲ级，癫痫发作频率减少75%以上；Ⅳ级，无效。

2 结 果

ECoG基本正常，行单纯病灶切除术29例；ECoG明显异常，在非功能区51例，行病灶+周边致痫皮层切除术；ECoG明显异常而又在功能区79例，行病灶+功能区致痫皮层MST/或低功率电凝热灼术；深部电极监测发现杏仁核或海马异常放电37例，行前颞叶及杏仁核、海马切除术。另外，致痫灶位于额叶、ECoG明显异常、辅助行胼胝体前部切开术19例。术毕ECoG发现痫样放电消失、基本节律大致恢复正常76例，仍残留少量棘波48例，残存较多棘波且基本节律轻到中度异常43例。并发症：术前已有肢体轻偏瘫、不灵活及语言不流利的17例患者术后略有加重，2～3周后逐渐恢复至术前水平；暂时性轻偏瘫21例，暂时性失语10例，一侧肢体感觉减退8例，出现淡漠、反应迟缓、或反复语言、近事记忆下降、双手不自主摸索动作等精神及性格改变19例，颅内感染5例，均于术后1个月内恢复，无严重永久性并发症。伴有智力减退、反应迟缓的34例患者术后智力无下降，伴有精神症状的22例患者恢复正常，轻度同向偏盲4例无恢复。随访0.5～7.5年，有效随访177例，肿瘤原位复发8例，4例再次手术，4例放射治疗。癫痫缓解情况：EngelⅠ级103例，EngelⅡ级45例，EngelⅢ级19例（为病灶残留或胶质瘤术后复发、颅内感染的患者），EngelⅣ10例 （为多病灶或范围广泛且位于功能区者），总有效率94.3%。

3 讨 论

继发性癫痫是由于各种原因造成的中枢神经系统病变或异常。应用现代神经影像学技术和电生理监测技术能够明确引起癫痫发作的病因，包括先天性的或后天获得性的脑结构异常或影响脑功能的各种因素，如脑外伤、脑炎后遗症、脑肿瘤、脑血管性病变、脑寄生虫病、海马硬化、先天脑发育畸型等，又称症状性癫痫。其有两个突出特点，一是由于存在脑结构异常及其带来的病理生理变化，对脑组织的刺激、干扰因素持续存在，易成为药物难治性癫痫，伴随一定的精神、心理、认知和行为异常，从而影响患者的日常工作和生活，同时，频繁癫痫发作和癫痫样放电造成进行性脑功能障碍可形成癫痫性脑病，加重中枢神经系统的损害，出现严重的社会心理和躯体残障，是外科手术治疗的适应证。二是由于病灶存在，影像学上能够发现病变部位，而致痫灶往往就在病灶周围1～2 cm左右，可指导定位致痫区，使致痫灶的定位较原发性癫痫相对容易和简化，使其能够接受手术治疗。手术时机目前尚无统一的标准，虽然传统观点认为正规治疗至少2年和至少2种合适药物治疗无效或效果不好时，才考虑手术，但笔者主张一旦诊断为难治性继发性癫痫，建议早期手术，去除病变组织及其所产生的致痫区、刺激区及发作起始区，即病因治疗。脑组织的功能有很大的可塑性，尤其是小儿患者，脑组织的可塑性更强，手术后可减轻或控制癫痫发作，减轻或避免频繁的癫痫发作对脑功能重塑的影响，降低患者远期的神经功能残障率。本组中出现智力下降、精神退缩的34患者及伴发精神障碍的22例患者均是长期癫痫发作得不到良好控制者，术后虽然智力恢复不明显，但生活态度积极性提高，尤其是精神症状得到改善，服药依从性的提高，给后续的治疗及管理带来诸多便利条件。

尽管病灶本身一般不产生异常放电而引起癫痫发作，但病灶周围脑组织的神经元变性、脱髓鞘、囊性变、脑软化等改变以及病灶周围丰富的血运可能是致痫灶形成的基础[1]，且多为单一致痫灶，相对局限。在术中ECoG监测下，能够准确判断出致痫区的位置、范围及不同部位异常放电的时间顺序，指导采取多种手术方式联合处理这些区域[2]，彻底控制癫痫发作，且术中可以即时检测癫痫波减少的程度，可作为致痫灶是否切除完全的依据，能在一定程度上预测术后癫痫发作控制的效果。致痫区与功能区相互重叠的患者，切除致痫区可造成永久性的神经功能缺失，因此IOM监测必不可少，通过皮质电刺激、体感诱发电位、运动诱发电位等监测可客观、有效地判断处于手术麻醉状态下患者脑皮质及皮质下结构的功能状态及完整程度，帮助鉴别特殊的神经结构和早期不能辨别的解剖部位，尤其是对于由于肿瘤占位效应挤压而使皮质功能区位置移位的患者，意义更大[3]，可采取MST和/或低功率电凝热灼术处理致痫区[4]，既保留了功能区的解剖结构，又妥善处理了致痫灶皮质，在不损伤功能的前提下消除致痫灶。病灶位于语言运动区（额下回后部）及书写运动区（额中回后部）的患者，可辅助以术中麻醉唤醒定位语言区的技术，使切除肿瘤时患者处于完全清醒状态，连续计数发音或书写文字，可避免损伤语言区[5-7]。本组病变在主要功能区的58例患者术后仅少数几例神经功能障碍略有加重，无严重并发症发生，得益于采用了IOM系统常规监测、以及术中麻醉唤醒等技术，指导采取何种手术方式处理致痫灶。

虽然不同性质的颅内病变引起继发性癫痫的机制不完全相同，但手术完全切除引起癫痫的病变主体仍非常重要。本组中有29例患者仅将病灶或软化灶切除，而未处理病灶周围的皮层就取得了较好的临床效果，文献中也早有类似报道[8]。而术后仍有癫痫发作者多为病变组织残留或肿瘤复发的患者，肿瘤术后癫痫再次发作往往提示肿瘤复发。因此，综合采用多种定位方法彻底切除病灶是手术中非常重要的环节。对于体积小、位置深在的病灶如颅内钙化灶、炎性肉芽肿、脑深部小肿瘤等，以及肿瘤部位皮层与周围正常皮层颜色无明显差异的胶质瘤，采用立体定向方法精确定位病灶部位及边界，指导选择最佳皮层切口位置，可避免过多探查寻找病灶而损伤脑组织。本组中有58例患者采用了该方法，均能准确发现并全切病变组织，未造成不必要的损伤，癫痫及肿瘤均得到很好的控制。一部分患者肿瘤级别较低，性质偏良性，质地及颜色与周围正常脑组织界限不明显，仅凭借显微镜下肉眼经验性判断，难以准确确定肿瘤的边界及切除程度，采用术中实时B超检查定位，不但可以定位出肿瘤的边界及深度，还可以实时了解肿瘤的切除程度，指导全部切除肿瘤，避免过渡切除正常脑组织而造成无谓的神经损伤及手术并发症[9，10]。本组有42例肿瘤患者，术后运动、感觉及语言功能未受到明显影响，随访期间也仅8例复发，术中实时B超监测功不可没。

综上所述，通过多种大脑定位技术及神经监护技术，如立体定向引导定位术、术中脑超声实时监测技术、术中ECoG、神经电生理定位及监测技术及必要的全麻术中唤醒定位语言区及运动区等监测手段，能准确、高效地定位致痫灶、病灶及功能区位置，指导全切病灶及妥善处理致痫灶，避免损伤功能区，最大限度控制癫痫发作，提高患者术后的生活质量。

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[2011-12-06收稿，2012-01-09修回]

[本文编辑：韩仲琪 王庆法]

Surgical treatment for refractory secondary epilepsy by comprehensive using multiple epileptogenic foci location technique

GUO Xiao-dong,WANG Ben-han,WU Yan-zhi,et al.Dept.of Neurosurgery,the 153rd

Hospital of PLA,Zhengzhou,Henan 450042,China

ObjectiveTo estimate surgical method,efficiency,complications and indications of comprehensive application of multiple epileptogenic foci location technique for refractory secondary epilepsy.Methods The 196 consecutive patients suffering from secondary epilepsy were subjected to operation.The epileptogenic foci and scope was localized by imageology,VEEG,symptomatology,PET-CT,intra-operative electrocorticography(ECoG) monitoring,function and the mapping of neuronal structures of epileptic region was judged by intra-operative neurophysiologic monitoring(IOM),intra-operative language zone localization under arousal from drugged state,realtime ultrasound monitoring removal degree of focal lesion and stereotaxic apparatus-guided to resect small focal lesion in brain deep part.According to above the monitoring result epileptogenic foci were treated by resecting epileptogenic foci cortex,multiple subpial transaction(MST)and cortex lower output powers thermocoagulation respectively.ResultsECoG was basic normal,simple focal lesion was total resected in 29 cases;ECoG were obvious abnormality and epileptogenic foci in non-domain,focal lesion plus perilesional cortex of epileptogenic foci were ablated in 51 patients;ECoG were obvious abnormality and epileptogenic foci in domain,focal lesion plus perilesional cortex of epileptogenic foci lower output powers thermocoagulation or/and MST in 79 cases.Deep electrode discovered amygdaloid nucleus and hippocampus paradoxical discharge in 37 cases,were subjected to anterior temporal lobectomy and amygdaloid-hippocampec-tomy;corpus callosotomy in 19 patients.Intra-operative ECoG monitoring discovered epileptiform discharge disappearance and basilic rhythm of EEG approximate recovery in 76 cases,still remaining a few spikes in 48 cases,remaining a lot of spikes as well basilic rhythm of EEG abnormal from light to midrange in 43 cases;177 patients were followed up from 0.5 to 7.5 years,according to Engel’s classification,103 patients got EngelⅠ,45 cases were EngelⅡ,19 cases were EngelⅢ and 10 patients were EngelⅣ,the total effective rate was 94.3%.ConclusionIt is a safe and effective management that surgical treatment for refractory secondary epilepsy by comprehensive using multiple epileptogenic foci location technique,which can accurate locate local lesion so that resect it completely and treat epileptogenic foci,avoid damaging functional areas.

Secondary epilepsy;Electrocorticography(ECoG);Stereotactic;Intra-operative neurophysiologic monitoring(IOM);Epileptogenic foci

book=675,ebook=122

R742.1

A

450042河南郑州，153医院全军神经外科中心（郭效东，王本瀚，吴艳芝，陆卫风，刘明辉，郝文明，任廷文，杨俊国，牛润华，郭瑞波）