经皮肾镜钬激光治疗单纯性输尿管上段息肉

孔令军，杨登科，陈书奎，焦 湘，闫峻岭，郭大勇，王文浩，王定一

输尿管上段息肉是泌尿系的常见病，多发病。治疗上从有创的手术发展到现在的各种微创技术，包括后腹腔镜、输尿管镜、肾镜等，彻底改变了输尿管上段息肉必须开放手术解决的历史，在一定程度上弥补了开放手术创伤大，术后恢复慢，对术后复发息肉较难处理等缺点。现将笔者所在医院2006-01～2009-05采用经皮肾镜下钬激光治疗单纯性输尿管上段息肉17例总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 17例中男12例，女5例；年龄14～43岁，平均26岁。病程3个月至4年。左侧11例，右侧6例。临床表现腰部隐痛或绞痛8例，血尿5例，反复尿路刺激症状2例，体检发现2例。B超检查患有肾脏轻中度积水14例，重度积水3例，8例可见输尿管占位性病变，IVU检查均显示积水，9例输尿管条索状占位性病变，有长段充盈缺损和狭窄。17例患者均行双肾CT检查，14例提示肾积水、考虑输尿管上段狭窄，3例提示输尿管占位性病变。17例均行输尿管镜检查，显示息肉呈黄白色或淡红色，形状为菊花掰、条柱状及降落伞状。本组17例输尿管上段息肉均行输尿管硬镜检查并取活检，证实输尿管息肉。

1.2 器械 Curestar 30W钬激光；550 μm光纤；便携B超，电视设备和输尿管镜为Woif公司生产；液压灌注泵为瑞士生产；18 G肾穿刺针和筋膜扩张器为美国COOK公司生产。

1.3 手术方法 连续硬膜外麻醉，先取截石位下行术侧输尿管导管逆行插入6F输尿管导管至病变处，插管成功后改俯卧位，肾区腰部垫高，使腰背成低拱形，使肋间隙增宽。B超定位穿刺，选用3.7 MHz凸阵探头。皮肤穿刺点一般选择第11肋间腋后线偏后的位置，尽可能通过肾盏穹窿建立通道致中盏，此间边穿刺边逆行向肾盂内注水，形成人工“肾积水”或使原肾内积水加重，提高穿刺成功率；18 G肾穿刺针通过B超定位点经肾实质进入肾中盏，取出针芯，见有尿液流出为穿刺成功，将斑马导丝经针鞘进入肾盂，导丝最好进入输尿管内，退出针鞘，用筋膜扩张管沿导丝将穿刺道从F8起扩张到F16Peel-away鞘能顺利置入，每次增加2F，退出扩张管，留置工作鞘[1]，沿鞘进入F8/9.8输尿管镜，在电视监视下进入肾盂至输尿管上段病变处，观察息肉表面形态、颜色、长短、有无带蒂等情况，设置激光为切割模式，设定功率24～26 W，能量1.2～1.3 J、频率20 Hz，直视下沿肾盂、输尿管正常黏膜水平，于输尿管息肉蒂部切除或息肉碳化脱落，一般不易损伤输尿管壁，对于广基息肉可直接对准息肉发射，使其碳化或汽化，切除息肉均能通过输尿管高压灌注冲洗退镜时的逆向水流及输尿管导管注水冲洗出体外。息肉切除干净后继续推进输尿管镜，利用硬镜自身镜体扩张输尿管息肉狭窄处，主动扩张狭窄环，并可压迫创面止血。观察无明显异常后退出输尿管镜，放置F6或F7双J管作内支架引流，术后常规病检证实输尿管息肉，术后4～8周拔除双J管。

2 结 果

经皮肾镜钬激光治疗输尿管上段息肉术后随访6～14个月，腰腹部疼痛和血尿等症状消失，术后超声或KUB+IVU证实肾积水程度均减轻，其中肾积水完全消失6例，中重度积水转变为轻中度积水11例，无一例息肉复发及输尿管狭窄。

3 讨 论

单纯性输尿管上段息肉是输尿管良性上皮肿瘤的一种，占输尿管良性肿瘤的25%[2]，临床并不少见，多位于肾盂输尿管连接处，其病因尚不清楚，目前多认为可能与先天因素、感染、梗阻、创伤、激素紊乱及发育不良等有关。现临床有个别病例诊断为肾盂输尿管连接处狭窄，行手术离断成形术时，发现术前检查的所谓狭窄处是输尿管管腔内息肉所致，与术前检查酷似而误诊。多发输尿管息肉患者多以腰腹部隐痛和血尿入院，腰痛可能与迂曲管腔内息肉生长到一定程度致管腔梗阻，肾盂内压力增高引起肾盂扩张积水所致。经皮肾镜钬激光为输尿管上段息肉提供了有利工具，它具有切割、汽化、止血等多种功能，钬激光对组织穿透深度不足0.5 mm，所以只要在输尿管镜直视下操作，一般不会导致输尿管穿孔。术后黏膜损伤小，不会造成瘢痕导致输尿管狭窄。临床证明此技术操作简单，安全实用，损伤小，并发症小、恢复快等优点，值得临床推广应用。

[1]杨登科，陈书奎，胡 伟，等.经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石[J]. 实用医药杂志，2007，24（1）：26-27.

[2]李培军，于 洋，米占虎，等.输尿管息肉的诊断与治疗[J].中华泌尿外科杂志，2001，22（6）：382.