后腹腔镜肾癌根治术的围手术期护理

王培培，董丹花

腹腔镜在泌尿外科的应用日益广泛，后腹腔镜肾脏切除术因其独特的入路及直视性好，清晰的解剖空间，容易辨别组织结构，手术创伤小，对腹膜腔内脏器干扰小等优点，正逐渐替代开放的肾切除术[1]。2008-01～2010-12笔者所在科行腹腔镜肾癌根治术20例，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组20例，女6例，男14例。年龄21～68岁，中位年龄46岁。左侧11例，右侧9例。肿瘤位于肾上级4例，肾中部9例，肾下极7例。临床表现为镜下或肉眼血尿2例，腰部疼痛5例，体检发现13例。

1.2 手术方法 本组患者采用全麻，取健侧卧位，于腋后线第12肋下做纵切口长2 cm，达腹膜后间隙，置入自制腹膜后气囊并注气约500 ml，形成腹膜后腔，充入CO2制造人工气腹，通过插入腹腔镜并连线摄影系统，切除肾脏标本装入自制标本袋并取出。

1.3 结果 20例后腹腔镜肾脏切除术成功，手术操作时间60～140 min，平均92 min；术后出血30～120 ml，平均63.5 ml，患者除1例外均5～7 d出院。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 术前健康教育及心理护理 肾切除手术患者术前心理负担重，因怕手术引起的疼痛，担心切除一侧肾脏，影响以后的生活质量，担心术中、术后出现意外情况。护士应主动向患者讲解腹腔镜的基本知识，与开放性手术的区别、优点、术中术后的注意事项，让患者对手术有初步的了解以取得患者的配合。

2.1.2 常规准备 嘱患者术前戒烟、酒，注意保暖，避免感冒，以减少呼吸道分泌物，教会患者有效咳嗽、咳痰的方法，保证充足的睡眠。术前按要求备皮，患者进入手术室后按全麻术后常规护理，备好吸痰装置及心电监护仪。

2.1.3 胃肠道准备 术前2 d禁止食用豆类、牛奶等产气食物，术前晚应进流质饮食，术前禁食12 h，禁饮4 h，术日晨给予清洁灌肠。

2.1.4 完善术前检查 患者术前应全面检查，包括：血、尿、便常规，出凝血时间及凝血酶原时间，生化检查，胸透，静脉肾盂尿路造影检查、B超等以明确诊断。

2.2 术后护理

2.2.1 严密监测生命体征 患者返回病房后采取去枕平卧6～8 h，头偏向一侧，以免全麻术后或镇痛泵药物刺激引发呕吐导致窒息的发生。给予持续低流量氧气吸入2～3 L/min，持续心电监护24 h，密切观察患者意识、体温、脉搏、呼吸及血氧饱和度，并详细记录。

2.2.2 肾周引流管护理 肾周引流管应妥善固定，翻身活动或搬动患者时，注意防止滑脱；经常挤压引流管，避免引流扭转、折叠，阻碍引流；及时观察并记录引流液的性质及引流量。一般24 h内不超过100 ml，48 h拔除引流管。若发现引流液颜色逐渐变红，短时间内引流量突然增多（200 ml/h），应及时报告医师处理，以防继发性出血发生。

2.2.3 留置尿管护理 应保持留置尿管通畅，观察尿液颜色、性质及量并记录，由于尿量的多少，可反映术后肾功能；若尿量偏少，而补液量过多，可导致心、肺衰竭或水、电解质紊乱。留置尿管期间，应用新洁尔灭棉球行尿道外口擦洗2次/d，预防逆行感染。一般情况下，患者下床活动即可拔除尿管。

2.2.4 饮食的护理 当患者肛门排气后无腹胀肠即可进流食，以逐渐过渡到半流质饮食到普食，可给予易消化、富含维生素、高热量饮食，以促进切口愈合。

2.2.5 切口观察 密切观察切口情况，渗血渗液多时通知医师进行处理。若切口持续疼痛，应及时查看切口，请示医师予相应处置。3 d后仍感切口剧烈疼痛，需排除切口感染可能。

2.2.6 基础护理 帮助患者进行口腔护理，保持床铺清洁、干燥、平整。术后定时帮患者翻身，局部给予按摩以促进局部血液循环，防止褥疮的发生。

2.3 并发症的观察及护理

2.3.1 出血 如引流液量>300 ml/h且为纯血性，心率加快，血压持续下降，尿色转为血性，先考虑肾实质出血，需马上通知医师。若手术侧腰腹部局部饱胀、压痛明显或有包块，则提示腹膜后血肿可能。本组有1例患者，于术后第10天出现肉眼血尿，血管造影示假性动脉瘤出血，行高选择性动脉栓塞止血满意，术后第13天顺利出院。

2.3.2 高碳酸血症 由于CO2气腹后，对循环、呼吸系统有一定的影响，可出现一过性高CO2血症，严重时可发生肺栓塞[2]。若患者术后出现烦躁、疲乏、心律不齐、呼吸深慢、面色发绀等症状，需考虑体内气腹后CO2潴留可能。可通过吸氧以促CO2的排出，但持续、高浓度的吸氧将会抑制呼吸中枢，不利于纠正高碳血症，应避免。

2.3.3 漏尿 当引流管内引流液增多、颜色变浅为淡红色而导尿管内尿量减少时应考虑漏尿可能，多与术中患肾集合系统损伤有关，可测定引流液肌酐水平以明确，并通知医师及时处理。

2.3.4 感染 术后常规使用抗生素3～5 d，要指导患者有效咳嗽，及时协助翻身拍背，雾化吸入化痰药物等，以预防肺部感染。因术后须留置导尿、行腹膜后引流，注意无菌操作，做好各种管道的护理，避免管道相关性感染。

2.3.5 肾功能不全 该手术术中需阻断肾，由于缺血再灌注损伤等原因，术后可能出现肾功能不全[3]。注意观察尿量，测定血肌酐等；避免肾毒性的药物和食物，若出现急性肾衰则行临时血透，多可缓解。

2.4 出院健康宣教 指导患者术后2周内需卧床休息，之后可逐渐增加活动量；但术后3个月内避免剧烈运动。指导摄入富含营养、易于消化的食物以利大便通畅，可多食青菜、水果，多饮水，同时应保持心情愉快。注意保护肾脏，勿滥用药物，1个月后门诊复查，按计划定期行免疫治疗等综合治疗，定期随访。

[1]邱少鹏，谭 敏，吴志锦，等.后腹腔镜手术治疗肾上腺疾病[J].中华泌尿外科杂志，1998，19（11）：643-645.

[2]辛 蕾，杨青博.腹腔镜肾癌根治术的围手术期护理[J].实用医药杂志，2009，26（3）：43-44.

[3]陈 聘，石冰冰.腹腔镜肾部分切除术研究进展[J].北京医学，2009，31（1）：48-51.