可吸收螺钉内固定在治疗股骨头骨折中的临床应用

郑明伟,谭响,魏文东,王欢,胡小军

(重庆市荣昌县人民医院骨科,重庆荣昌 402460)

股骨头骨折是一种特殊类型的骨折,往往需要行切开复位内固定术,通常采用松质骨螺钉、拉力螺钉,松质骨埋入螺钉等金属内固定物行内固定术,待骨折愈合后再次手术取出内固定物。我院自 1997年 3月至 2011年 9月应用可吸收螺钉内固定治疗股骨头骨折 16例,获得了满意疗效,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 16例,其中男 13例,女 3例;年龄 21～ 53岁,平均 31.6岁。致伤原因：交通伤 10例,坠落伤 5例,生活伤 1例,全部为新鲜骨折,均在受伤 2 d内就诊。

1.2 内固定材料 本组患者均选用可吸收螺钉作为内固定材料,采用自身增强聚丙交酯全螺纹螺钉为松质骨螺钉,其规格有两种：直径 4.5 mm,长度 25～70 mm;直径 3.5 mm,长度 10～45 mm,共 10个规格,采用环氧乙烷消毒,无菌包装。

1.3 手术方法 一般选用硬膜外麻醉,如合并有其他部位损伤者,需要同时行手术治疗者宜选择气管插管全身麻醉;如患者合并有髋关节脱位,则先行手法复位。通常采用前内侧 Smith手术切口,合并有髋臼骨折,则采用后侧 Gibson或More髋关节手术入路,探查髋关节及其周围基本情况,以明确股骨头骨折的类型、髋臼骨折的部位及骨折的粉碎程度、髋臼内有无碎骨块等。首先用生理盐水冲洗髋关节,取出游离小骨块,骨折复位,用巾钳或克氏针临时固定。在 C型臂透视下复位满意后设计内固定钻孔位置,将股骨头骨折软骨面切开成“U”型软骨瓣,将软骨面掀起,骨钻尽可能穿过对侧骨皮质,进行攻丝,然后用埋入器为可吸收螺钉的螺帽扩出一相应空间,选择合适的可吸收松质骨螺钉,在适当的扭力下拧入,使螺钉拧入后钉尾约低于股骨头软骨面,同法拧入第 2枚可吸收螺钉。进一步加强固定,将“U”型软骨瓣盖回原处,达到股骨头软骨面平齐状态[1]。若软骨面不帖附,可用生物胶黏贴,一般用 2枚可吸收松质骨螺钉固定即可。个别病例需用 3～4枚可吸收螺钉,以达到稳定骨折块、防止骨块旋转的作用。术后患肢制动,减少骨折块之间的剪切力,防止螺钉折断。患肢持续行股骨髁上骨牵引或皮套牵引 5～6周,同时床上行股四头肌水平收缩运动。24h后在患肢持续牵引状态下行主动屈髋屈膝活动,这样有利于促进关节软骨面及骨折处的愈合,防止骨质疏松、肌肉萎缩以及下肢血管栓塞等并发症的发生;8周后患肢不负重扶双拐下床活动;3个月后复查 X线片,根据情况,继续扶双拐患肢轻负重功能锻炼,并逐渐增加活动程度和负重量。

2 结 果

本组 16例患者均获随访,随访时间 4个月～4年 7个月,平均 16.5个月。根据黄相杰等[2]可吸收内固定物治疗股骨头骨折的功能评定标准,优 10例,良 5例,差 1例,优良率为 93.7%。本组病例无感染、骨折固定失败、关节肿胀等并发症发生。评定为差的 1例患者系髋关节后脱位伴股骨头骨折,且髋臼后壁合并有骨折,髋臼行切开复位,重建钢板内固定,股骨头行可吸收螺钉内固定,关节囊用可吸收线修补。术后 1年 DR复查见患侧股骨头骨质硬化,无囊性改变。术后 2年复查,患者跛行,髋关节活动疼痛,CT诊断为股骨头坏死,临床诊断为股骨头缺血性坏死,4年后行全髋置换术。

3 讨 论

可吸收内固定物主要分自身自强聚乙交脂和自身增强聚丙交脂两种。动物实验表明,这两种可吸收内固定物具有良好的组织相容性,在骨组织中可完全吸收,主要通过分解反应来降解,最终分解成为二氧化碳和水[3]。可吸收内固定物植入人体后,早期保持一定的强度,大概是松质骨的 20～25倍[4],其初始强度可维持 16～ 24周。随着骨折的逐渐愈合,其强度缓慢降低,生物降解时间约是机械强度损失时间的 5倍。由于其植入人体要 4～12个月才失去机械强度,因此适合于关节内骨折和松质骨骨折[5],其完全吸收时间约为2～4年,既满足临床骨折愈合的时间,又避免了金属异物带来的应力遮挡、骨质疏松等现象,而且也没有股骨头坏死塌陷,内固定物突入关节腔的弊端[6]。

可吸收螺钉具有良好的生物相容性,无毒性、无刺激、无腐蚀作用,不引起明显的抗原反应[7],其弹性模量与骨相似,允许骨折断端有微小活动,因而起到了动力固定作用,有利于骨痂生长和骨折愈合[8]。同时,可吸收螺钉不干扰 CT、M RI等影像学检查,便于术中检查和术后随访观察。目前,可吸收螺钉已经在治疗关节周围骨折中得到广泛应用[9]。

应用可吸收螺钉治疗股骨头骨折,手术操作简便,且避免了为取出内固定而进行的二次手术,免除了对患者髋关节周围组织再次损伤,降低了手术感染的风险以及股骨头坏死和创伤性关节炎的发生率。该方法不仅减轻了患者身体上的痛苦,还减轻了经济上的负担。刘欣伟等[10]等报道可吸收螺钉治疗股骨头骨折伴髋关节脱位取得了良好的疗效。因此,应用可吸收螺钉治疗股骨头骨折是可取的。

髋关节大而深,股骨头骨折系髋关节内骨折,其治疗目标是尽早恢复关节面的平整和臼头的对应解剖关系,最大限度地恢复髋关节的功能。应用 SR-PLLA治疗股骨头骨折应注意以下几点：a)手术时机越早越好,宜在伤后 3d内进行[11];b)关节面应达到解剖复位[12];c)可吸收螺钉需用埋头器埋于软骨下面,以避免螺钉尾帽不能吸收,掉入关节腔内引起创伤性关节炎[13];d)钻孔方向应精确设计,需钻透对侧骨皮质,攻丝长度应大于内固定植入物长度;e)拧钉时循序渐进,不可用力过猛,以免钉尾被拧断;f)术后采用适当制动措施,对于 Pinkin分型为Ⅰ、Ⅱ型的股骨头骨折[14]在术后行皮套牵引患肢 4～6周;Ⅲ型的股骨头骨折在术后行股骨髁上骨牵引 4～6周,牵引重量为体重的 1/8,据术中所观察到的患者股骨头骨折严重程度以及术中复位可吸收螺钉内固定满意程度而定;对于Ⅳ型的股骨头骨折则不宜行可吸收螺钉内固定治疗;g)活动程度应根据 DR或 M RI检查情况逐渐加量。当然,可吸收螺钉的强度也是有限的,必须严格掌握手术的适应证,对于股骨头粉碎性骨折、髋臼受损严重患者,可吸收螺钉内固定材料应慎重使用。在术前准备时,要同时准备金属螺钉以备必需之用,以预防可吸收钉达不到有效固定时出现的尴尬局面[15]。

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