显微内窥镜下治疗腰椎椎体后缘离断症

董晓光,焦峰,纪玉清,周秉文,张强,胡涛

(山东省青岛市骨伤科医院脊柱一科,山东青岛 266000)

腰椎椎体后缘离断骨块后突压迫刺激硬膜囊神经根,产生腰痛和下肢神经症状,此种病变临床亦非少见,文献诸多报道[1-3]。治疗多采用经椎板间隙开窗减压后突骨块去除术。我科自 2006年 3月至 2009年 10月采用显微内窥镜治疗腰椎椎体后缘离断症患者 37例取得满意疗效,总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 37例患者中,男性 21例,女性 16例;年龄19～42岁,平均 28.8岁。病程 3个月～6年,平均 18个月。所有患者均有不同程度的腰痛并伴有下肢根性疼痛。查体均有皮肤感觉异常,直腿抬高试验均小于 45°。所有病例均为单节段病变并且为一侧的症状与体征。常规行正侧、过伸、过屈位 X线片、M RI及 CT薄层扫描,确定诊断并判断椎体后上缘还是后下缘离断,证实腰椎无失稳。选择的患者中 L3～4间隙 3例,患侧膝反射均较对侧明显减弱。L4～5间隙 12例,其中 8例患者背伸肌力较对侧减弱。L5S1间隙 22例,有 11例患侧跟腱反射较对侧减弱,7例患侧跟腱反射未引出。所有患者均在我科进行至少 15 d的严格保守治疗,应用脱水、营养神经药物配合推拿、针灸、牵引等治疗,经治疗后症状改善均不明显。

1.2 手术方法 均采用气管插管全麻,俯卧腰桥,轻度屈髋屈膝以加大椎板间隙。常规显微内窥镜[4]操作显露病变椎板间隙和椎板下缘、黄韧带及下关节突内缘,用刮匙于椎板下剥离黄韧带,Kerrison钳咬除部分椎板和黄韧带,神经剥离子探查、显露硬膜囊和神经根。仔细分离受压神经根,拉钩牵开保护,显露突出物,探查发现压迫均为硬的骨性突出,若静脉丛出血较多,可使用软绵片压迫止血。切开后纵韧带和纤维环,切除髓核组织。根据术前影像资料提示离断来自椎体的上缘或下缘,向头侧或尾侧轻微调整工作管道以便更清楚和全面的显露后突的骨块。自椎间隙沿椎体上下缘应用 Kerrison钳咬除骨块,如果工作套筒妨碍 Kerrison钳操作,使用特制的角度小骨凿凿断后突骨块并推向椎间隙,髓核钳取出。检查神经根张力,要求减压后神经根活动度达到 5 mm以上,确定压迫解除。常规冲洗止血,关闭切口。

2 结 果

37例患者均顺利完成手术,手术时间为 40～85min,平均 56min。术中出血量 20～80mL,平均 50mL。术后应用脱水药物及小剂量激素1 d,术后 3～7d佩戴腰围下地活动。37例患者术后症状均明显改善,术后患者查 CT,显示突出髓核、椎体后缘骨性致压物切除,神经根减压。

随访 18～36个月,平均 25.4个月。37例患者中 2例患者术后残留腰痛症状,其中来自 L3～4间隙 1例,L4～5间隙 1例,经过腰背肌锻炼结合理疗并口服非甾体类药物,于 6周内症状逐渐缓解。3例患者足背伸肌力较术前无改善。1例患者(L5、S1间隙)于术后 13个月再次出现腰腿痛,查体结合影像检查确定为间盘组织再突出、减压不彻底。给予系统的保守治疗无效,行开放手术。 37例患者采用改良的 Macnab评定标准[5]评定,优 26例,良 8例,可 2例,差 1例,优良率为 91.9%。

3 讨 论

腰椎椎体后缘离断症,发病机制尚未完全明了。但多数学者认为该病为青少年时椎体后缘软骨板薄弱区受到应力发生破裂,髓核经破裂的软骨板进人椎体与软骨板间,逐渐形成边缘性软骨结节,骨骺被挤向后方突人椎管。骨骺可与椎体分离,骨化形成椎体后缘小骨块。由于破裂的软骨板骨化后硬度较大,突向椎管后方导致硬膜囊或神经根受压,症状多较重,非手术治疗效果较差,多行手术治疗。临床报道传统的开放手术可取得满意的神经减压效果,但对脊柱的稳定性破坏较大。随着显微内窥镜下腰椎手术操作熟练和技术的发展,手术适应证逐步扩大,已用于多种腰椎间盘突出、椎管狭窄等治疗[6,7]。显微内窥镜下治疗腰椎椎体后缘离断症具有手术创伤小、出血量少、住院时间短及恢复正常工作快的优点,可有效摘除后突骨块,有效地进行神经减压。腰椎后结构破坏少,降低了术后腰椎不稳的可能性,特别是青年患者,不必附加融合内固定,减少了远期临近节段退变的发生。

显微内窥镜手术治疗本病过程中,应该注意以下事项。a)腰椎体后缘离断骨块后突导致神经根卡压及硬膜顶压较为剧烈,显微内窥镜工作套管操作空间有限,粗暴牵拉神经根及硬膜有导致神经损伤、硬膜破裂的危险,术中应操作轻柔,减少神经侵扰,逐步松解神经根及硬膜。b)对于椎体后缘骨块的处理,术中先行突出椎间盘组织切除,然后探查后突骨块。视骨块的大小、位置、病理类型、与硬膜囊及神经根的关系做进一步处理。与椎体无骨性连接、后突骨块能用神经剥离子推动的,则将骨块切除;骨块突出椎管内较深,造成硬膜囊或神经根受压,则将骨块凿除;对于不造成硬膜囊、神经根受压,同时与椎体骨连接紧密,用神经剥离子不能推动的骨块则不需要处理。

本组随访结果显示腰椎单节段病变,单侧肢体症状,影像学检查排除腰椎失稳选择显微内窥镜治疗腰椎椎体后缘离断症,能够切除后缘离断的骨性致压物,达到减压的目的,且具有创伤小、出血少及治疗周期短的优点,可在临床推广。

[1] 陈仲强,党耕町,张风山.腰椎椎体后缘离断症[J].中华骨科杂志,1996,16(12)：750-752.

[2] Laredo JD,Bard M,Chretien J,et al.Lumbar posteriormarginal intraosseous cartilaginous node[J]. Skeletal Radiollogy,1986,15(2)：201-209.

[3] 王全平,陆裕朴,李明全,等.腰椎软骨板破裂症 [J].中华骨科杂志,1994,14(3)：195-197.

[4] 镇万新,王育才,马乐群,等.脊柱后路显微内窥镜治疗腰椎盘突出症 [J].中华骨科杂志,1999,19(8)：460-462.

[5] Macnab I.Negative disc exploration：An analysis of the causes of nerve root involvement in sixty-eight patients[J].J Bone Joint Surg(Am),1971,53(5)：891-903.

[6] Yagi M,Okada E,Ninomiya K,et al.Postoperative outcome after modified unilateral-approach microendoscopic midline decompression fordegenerative spinal stenosis[J].J Neurosurg Spine,2009,10(4)：293-299.

[7] Castro MM,Bravo RJ,Casal MR,et al.Midterm outcome after microendoscopic decompressive laminotomy for lumbar spinal stenosis：4-year prospective study[J].Neurosurgery,2009,65(1)：100-110.