社区病案管理探讨

上海市宝山区杨行镇社区卫生服务中心（201901）庞佳佳

随着我国医学事业的发展,卫生体制改革的不断深入以及社会的进步，人口老龄化、环境污染、疾病谱的改变以及费用上涨等影响，社区卫生服务以其医疗照顾的完整性、连续性、低廉的医疗费用和就医方便等特点，成为理想的初级卫生保健模式。伴随着社区医疗工作量的增长，社区的病案管理水平需要提高，各类健康相关信息应完整地、科学地收集、整理、归档、利用，充分地将健康档案中的信息服务于社区卫生事业[1]。究竟我们该如何操作，才能加强病案管理，提高病案的利用价值，杨行镇社区卫生服务中心还处于刚刚起步的阶段，中心的信息化建设还在不断地完善，而覆盖整个杨行镇约20万居民的病案资料还在不断地走访录入中，一切都在不断地探索和学习中。

1 认识病案信息管理的作用

1.1 病案档案是社区病案管理的重要信息库，病案档案是社区最宝贵、最有特色的档案财富。包括患者的个人资料及保健参考资料，是医务人员对开展工作所不可缺少的重要依据。病案档案记载了每个居民一般情况及所患疾病情况、诊疗方法和效果，所以它在一定程度上反映了健康状况的发展史。

1.2 病案档案是维护医患双方合法权益的重要法律依据，病案档案为解决医疗纠纷提供真实有效的依据。随着我国法律制度的不断完善，人们的法制观念和自我保护意识日益加强，表现出的医患纠纷也越来越多。病案档案作为解决医疗纠纷的一个重要依据越来越被人们所重视。病案档案还是处理各种肇事、事故和伤残鉴定的重要文件，必须根据病历档案来作检查分析，才能推断出责任之所在。

2 了解社区病案信息管理的目的

在社区医疗中，以个人病案信息为例，即包括个人一般情况/家庭情况、居住情况、健康情况等，这些社区资料得以保存、归档、整理，通过监测及时掌握信息现状，及时将信息及工作计划调配，改善工作状态，更大范围地发挥社区卫生六位一体的工作重点，达到事半功倍的效果。

3 知晓社区病案管理的意义

3.1 开发并永久保存社区数据，每位居民的健康发展情况，疾病进程都在一定程度上是社区甚至社会的缩影，而社区服务的理念即没病防病，小病不出社区，有了历史的资料，自然能对发生的情况有的放矢加以处理。

3.2 更好地合理配置医疗资源，满足社区卫生的需求，如老龄化的成熟小区，相对老年人居多，则慢性病的防治是重中之重；相对新兴小区，年轻夫妇及儿童比较多，儿童预防免疫接种及意外伤的防止是关键；再比如在一些相对外来人口集中，低收入人群相对密集的地区，可能一些传染病的防治是不可或缺的。

4 强化社区病案的管理力度

4.1 加强病案管理。病案资料能不能及时收集、整理、归档，直接影响病案管理的正常运行，所以档案管理人员要采取主动的方法，采取多种形式收集病案资料，确保其完整性；要认真鉴定整理档案资料，区分不同情况，编排案卷，确保档案资料的真实性和准确性；并利用现已拥有的网络技术，将各类病案资料输入微机，实现病案的现代化管理。加强病案信息环节质量管理，加大经常性的检查力度，以便病案信息的有效利用。要建立档案利用管理制度，包括登记制度、阅览制度、外借制度等，应根据不同的借阅利用对象，实行不同的利用制度。

4.2 强化病案管理者的培训。要采取多种形式，不断提高病案管理人员的综合素质和计算机操作技能，实现病案信息计算机、网络化管理，构成多学科的病案信息网，以扩大病案信息的来源和服务范围，充分调动广大医务工作者的积极性。