垂体瘤手术后并发尿崩症的护理进展

邬闻文，金 奕

(1.天津中医药大学研究生院，天津 300193;2.天津市环湖医院，天津 300060)

垂体瘤是蝶鞍区最常见的良性肿瘤，主要位于鞍内，也可向鞍上或鞍旁发展，发病年龄以成人居多，占颅内肿瘤的10%，居第3位，发生率为10%，但有学者报道，其发生率高达25%［1-2］。垂体瘤的治疗主要有药物治疗和手术治疗，但以手术治疗为主，主要包括经额入路手术、经鼻蝶窦入路术和伽马刀手术。由于垂体位于颅中窝、蝶骨体上面的垂体窝内，借漏斗连于下丘脑，垂体瘤病变周围解剖关系复杂，既是目前应用最广泛、手术方法最新颖、创伤小的经鼻蝶窦入路术，也可能导致周围正常组织损伤，引起多种临床并发症。中枢性尿崩症是垂体瘤术后最常见的并发症，其主要表现为烦渴、多饮、多尿、心悸、脉压减少、皮肤弹性变差等。术后尿崩症可引起人体内水代谢紊乱，阻碍人体生长发育，甚至危及生命。现将垂体瘤手术后发生尿崩症的相关影响因素与护理进展综述如下。

1 垂体瘤术后尿崩症的临床诊断标准［3］

垂体瘤手术后出现尿崩症主要以实验室检查为临床诊断依据:① 血浆钠浓度超过142 mmol/L，血浆渗透压＞300 mOsm/kg;②尿比重小＜1.010，或者尿渗透压＜300 mOsm/kg;③尿量大于300 mL/h，连续3 h，或者尿量大于30 mL·kg-1·d-1。

2 手术后发生尿崩症的影响因素

2.1 疾病因素

2.1.1 肿瘤的部位 向鞍上或鞍旁生长的肿瘤术后尿崩症的发生率显著高于鞍内肿瘤患者。可能与肿瘤位置深，术中刺激相对增加、手术创伤大、对周围垂体组织和下丘脑等影响较大有关。

2.1.2 肿瘤类型和钙化程度 在促肾上腺皮质激素腺瘤、生长激素腺瘤、生长激素腺瘤、无功能性腺瘤、泌乳素腺瘤等几种类型的肿瘤中，促肾上腺皮质激素瘤术后尿崩症东发生率最高，其次依次是生长激素腺瘤、无功能性腺瘤、泌乳素腺瘤，原因可能是促肾上腺皮质激素腺瘤更具侵袭性，更易引起水代谢紊乱［4］。另据骆实［5］等研究显示，肿瘤大块样钙化者较碎屑样或斑片样钙化、无钙化者术后早期发生尿崩率高。

2.1.3 肿瘤瘤体积大小 杨立坚经相关回归分析显示，垂体瘤体积越大，手术风险越大，术后严重并发症出现概率越大。

2.1.4 术前垂体功能状态 术前垂体功能异常者较正常者术后发生尿崩症的概率大［6］。

2.2 手术方式 经额入路术、经鼻蝶窦入路术和伽马刀手术是垂体瘤目前常见的术式。吴惠文等［7］研究显示，经额入路术组比经鼻蝶窦入路术组术后尿崩症的发生率高。

2.2.1 经鼻蝶窦入路术 国内学者认为此术式因损伤垂体后叶或垂体柄，而致尿崩。国外学者［8］也已经实验研究证实，手术损伤下丘脑的视上核、室旁核、视上垂体束、垂体柄和垂体后叶均会产生尿崩，损伤部位不同，产生尿崩症的类型不同，损伤部位在鞍隔以上可以导致永久性尿崩症，而鞍隔以下则大多为暂时性尿崩。李文辉［9］研究认为，经鼻蝶窦入路术对脑组织的牵拉和压迫及术中麻醉的影响、输液量、速度和成分等因素也会对尿崩症的发生有一定影响，因这些因素会引起脑水肿，当水肿波及下丘脑时，使视上核内大神经元和视上核-垂体束合成抗利尿激素发生障碍，致抗利尿激素相对缺乏或肾小管对抗利尿激素的反应低下。但是，也有研究认为，也可能是这种手术方式使血流减慢或微血栓形成，破坏了垂体部位的血液供应，而导致垂体后叶素分泌异常，尤其是对于暂时型尿崩症［4］。

2.2.2 经额入路手术 通常认为主要是手术过程中牵拉和垂体柄相连的包膜时损伤了下丘脑、垂体柄或垂体后叶所引起。不论是经鼻蝶窦入路术，还是经额入路术，手术过程中，都有可能致神经内分泌细胞的变性和坏死，引起贮存的抗利尿激素从坏死的细胞中不断释放，当贮存的激素释放完，且80% ～90%分泌抗利尿激素的神经元变性坏死时，持续型尿崩就会发生［10］。

2.2.3 垂体瘤伽玛刀术 尿崩原因可能是下丘脑和垂体柄受损，但最主要原因可能是射线照射使垂体功能低下，抗利尿激素分泌大幅度减少［11］。但也有学者认为，大多数患者在接受伽马刀治疗前接受过经蝶或开颅手术切除，使垂体功能低下的原因可能是肿瘤手术对垂体的损伤，而不是伽马刀治疗本身［12］。

2.3 其他因素［5］如年龄因素，未成年人较成年人发生远期尿崩率高。

3 观察及护理

3.1 电解质监测及护理 每日监测血生化及肾功能。每次调整补液后及时将采集的标本送检，获知检验结果，掌握疗效，配合医师及时处理。重视患者的主诉，熟悉低钠、低钾等电解质紊乱的表现，做好低钾、低钠血症的护理。

3.1.1 低钾的护理 患者日尿量一般超过4000 mL，尿中丢失大量k+，加之术后进食减少，血钾常低于3.5 mmol/L。注意观察患者面色、有无全身乏力、恶心、呕吐、腹胀及心电图有无Q-T间期延长、S-T段下降、T波低平、有无明显U波等。据化验结果遵医嘱及时调整补充。对低钾者严格依补钾原则，按1000 mL尿量补充1 g钾计算，使血钾浓度维持为4～5 mmol/L［13］。静脉补钾时，浓度一般为0.9% 氯化钠500 mL中加入10%的氯化钾10～20 mL，静脉穿刺宜选粗、直、弹性好、无静脉瓣且避开关节处，穿刺后将针柄逆时针翻转180°，再固定，以减轻疼痛［14］。也可口服10%的氯化钾注射液，能口服者，首选口服。

3.1.2 低钠的护理 观察患者有无肢体抽搐、肌张力低下、腱反射减弱等症状，有无皮肤弹性和意识状态的改变［15］。如生化检查发现血钠偏低，可经静脉输注氯化钠，维持血钠浓度135～145 mmol/L。滴速不宜过快，量出而入，防止脑水肿和心力衰竭的发生，尤其是老年患者。

3.2 监测记录尿量、尿比重、尿渗透压 监测尿量、尿比重、血尿渗透压是术后观察的重点。术后每小时记录尿量、尿比重、24 h出入量，看出入量是否平衡。如发现尿量增多且＞200 mL/h，尿色浅如清水样，尿比重＜1.005，清醒者出现烦渴，及时通知医师。

3.3 预防低血容量 防止低血容量所致的“少尿”假象。尿崩症者易致血容量不足，表现为心率增快，低血压，低中心静脉压(CVP)等，严密观察生命体征及面色变化，必要时测中心静脉压。补液量依据尿量，遵循出入量平衡原则。可按如下公式:静脉输液量+胃肠道补水量(食物+饮水)=尿量+不显性失水(500 mL)+ 呼吸(400 mL)+ 胃肠道失水量(便)［16］。

3.4 皮肤护理 给予患者睡气垫床，每2小时翻身1次，每天1次床上擦浴，全身应用润肤剂，避免皮肤干燥。每天2次用0.05%聚维酮碘溶液行会阴擦洗。通过观察患者皮肤颜色、性质和潮湿度等及早发现其是否有脱水状态。

3.5 口腔护理［17］由于失水造成唾液分泌减少，患者口腔黏膜、舌头及皮肤干燥，弹性差，用湿纱布覆盖口腔，用石蜡油或香油涂抹口唇。长期禁食、昏迷或需鼻饲者，易口腔感染，可根据患者口腔pH，选择不同的漱口液行口腔擦拭，每天2次，口臭者选用1% ～3%过氧化氢溶液，真菌感染者选用1% ～4%碳酸氢钠液等。

3.6 用药护理 若患者尿量＞5000 mL/d，尿比重＜1.005时，每天1次遵医嘱皮下注射5 U垂体后叶素或0.3 mL尿崩停，也可肌注或皮下注射弥凝，但口服弥凝片剂时，应限制饮水量，否则会引起水潴留或低钠血症及其他并发症(头痛、恶心、呕吐、血清钠降低和体重增加，更严重者可引起抽搐)，停用时应逐步减量，以巩固疗效，以免发生反跳。严格掌握药物的剂量、浓度，为防止尿闭，可采用微量静脉泵，以0.5～2 U/h的速度静脉泵注入，使尿量不少于1500 mL/d，据尿量调整用药剂量。除了注意尿量外，还要注意药物过敏反应，如出冷汗、面色苍白，患者自述胸闷、心悸等。脑垂体后叶素时，因其具有收缩小血管作用，使用时可致血压增高及腹部血管痉挛而致腹痛，应密切观察血压变化及腹部症状，有异常及时通知医师。输液时注意观察穿刺点皮肤，以防外渗，致组织坏死。

3.7 水平衡及饮食护理 清醒者如无恶心、呕吐，静脉补液的同时，辅以口服补液。护士耐心讲解口服补液的重要性，有学者［18］主张不限制饮水量，若患者倦怠或入睡，不能保持足够饮水量，护士要及时干预，经静脉补液补水;但国内贾亚平等［19］认为，补液既要防止过度限制饮水导致高渗性脱水，又要防止因独饮白开水致水中毒。Hudson［20］认为，高钠脱水严重者，血液黏稠度增加，护士需监测血钠浓度，静脉补水时，能口服补液者口服补液，以稀释血液，防止血栓形成。意识恍惚者，术后2～3 h留置胃管，给予高热量、富含维生素和易消化的优质低蛋白要素饮食。禁咖啡、茶等刺激性饮品。对低钠清醒者鼓励其进食含钠高食物。饮水中加食用盐，浓度以0.9%为宜。对低钾且可进食者，鼓励进食含钾高食物，如香蕉、瘦肉、西红柿汁、小黄瓜、菠菜、包心菜、芹菜、杏仁和蘑菇，饮用橙汁或其他果汁。禁甜食，以免血糖升高，产生渗透性利尿。

3.8 安全的护理 躁动不安者，应加以保护，必要时用约束带约束，防止患者拔除输液管和各种引流管，以免造成意外。

3.9 注意休息 尿崩症患者急性期应保持卧床休息，恢复期可适当活动，但应避免重体力劳动及剧烈活动。

3.10 心理护理 患者因疼痛、烦渴、多尿出现紧张、焦虑、合作欠佳等问题，护士在术前应根据不同病程时期的心理特点，以良好的语言、热情和蔼的态度进行宣教，采用“移情”的方法，告知患者垂体瘤一般为良性肿瘤，术后可基本恢复工作生活，消除其紧张情绪，增强其治愈疾病的信心［16］。若患者及家属不能接受尿崩症，出现焦虑、烦躁等情绪，护理人员要耐心解释，并做好出院指导，教会患者自我监测尿量，按时服药，定期复查。

4 小结

垂体瘤术后尿崩症发生率较高，危害大，是影响患者术后治疗康复效果的重要因素，其发生既有疾病本身的因素，又有手术因素。作为护理人员，熟悉尿崩症的诊断标准及临床表现，给予及时的病情观察、正确处理，对提高临床护理质量十分重要。

［1］闫静，李银鲜.单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除术后并发症的观察及健康指导［J］.护理研究，2010，24(10B):2686-2687.

［2］杨惠清.经蝶入路垂体瘤手术后并发症的原因及护理对策［J］.护士进修杂志，2007，22(2):172-173.

［3］Berkmann S，Fandino J，Müller B，et al.Intraoperative MRI and endocrinological outcome of transsphenoidal surgery for non-functioning pituitary adenoma［J］.Acta Neurochir Wien，2012，154(4):639-647.

［4］刘先进，孙青芳，卞留贯，等.垂体腺瘤切除术后尿崩症的病因和治疗［J］.中国临床神经外科杂志，2008，13(10):617-618.

［5］骆实，潘军，漆松涛，等.影响颅咽管瘤术后尿崩的因素分析［J］.南方医科大学学报，2009，29(3):544-547.

［6］杨立坚.经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除手术后并发症多因素回归分析［J］.中国现代医学杂志，2010，20(5):763-765.

［7］吴惠文，丘宇茹.不同手术入路垂体瘤患者术后并发症的观察及护理［J］.护理实践与研究，2012，9(11):74-75.

［8］Kelley RT，Smith JL Znd，Rodzewicz GM.Transnasal endoscopic surgery of the pituitary:modifications and results over 10 years［J］.Laryngoscope，2006，116(9):1573-1576.

［9］李文辉.经鼻蝶入路手术治疗垂体腺瘤112例术后并发症因素分析［J］.陕西医学杂志，2009，38(9):1149-1150，1166.

［10］Loh JA，Verbalis JG.Diabetes insipidus as a complication after pituitary surgery［J］.Nat Clin Pract Endocrinol Metab，2007，3(6):489-494.

［11］杨国威.分泌型垂体腺瘤的伽玛刀治疗［D］.太原:山西医科大学，2010.

［12］梁军潮.伽玛刀治疗现状和存在的问题［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2008，13(1):3-5.

［13］张慧.外科手术后钾代谢失衡的治疗和护理［J］.临床合理用药杂志，2012，5(2):103.

［14］高碧秀.低钾血症的救治观察及护理［J］.中国现代药物应用，2011，5(23):97-98.

［15］苏颖，刘慧玲，穆晓芳，等.经口鼻蝶行垂体瘤切除术88例的护理［J］.中国误诊学杂志，2011，11(17):4180.

［16］董爱琴，李佳薇，古卫兵.15例颅脑损伤后致尿崩症病人的护理［J］.护理研究，2008，22(6C):1636.

［17］殷世明.经鼻蝶垂体瘤术后并发症12例护理体会［J］.实用医院临床杂志，2009，6(6):113-114.

［18］Prather SH，Forsyth LW，Russell KD，et al.Caring for the patient undergoing transsphenoidal surgery in the acute care setting:an alternative to critical care［J］.J Neurosci Nurs，2003，35(5):270-275.

［19］贾亚平，沈泉梅，彭冬妹，等.鞍区肿瘤术后并发水钠代谢紊乱的观察与护理［J］.天津护理，2007，15(4):210.

［20］Hudson MJ.Complications of diabetes insipidus:the significance of headache［J］.Pediatr Nurs，2007，33(1):58-59.