人工半骨盆重建术的护理配合及康复指导

朱春燕，郭力华，范 莉

(同济大学附属第十人民医院，上海 200072)

骨盆肿瘤手术为骨科难度系数最大的一类综合手术，因骨盆周围解剖复杂并与很多重要脏器相毗邻，手术创面大，肿瘤血运比较丰富，肿瘤周围支配下肢的血管和神经多，骨盆腔内容纳有许多重要的血管、神经及脏器，手术风险性较大。广泛性切除肿瘤容易造成大出血和损伤神经，重者导致下肢缺血坏死或下肢瘫痪，甚至休克死亡［1］。手术技术要求高，难度大，术后并发症多。因此，充分的术前准备，与良好的患者管理不仅可为手术的顺利进行提供安全保障，还可为术后患者的康复创造必要的条件。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2007年12月—2011年6月于我院行半骨盆切除术患者27例，其中骨盆重建15例。男18例，女9例，年龄19～56岁，平均年龄45.0岁。病变部位及肿瘤种类:骨盆左侧髂骨体及髋臼恶性纤维组织细胞瘤6例，股骨上段恶性组织细胞瘤3例，成骨肉瘤6例，骨盆软骨肉瘤6例，肺癌术后复发转移3例;乳癌术后左髋部转移3例。手术方式:半骨盆切除及人工半骨盆置换12例，瘤体切除加髂骨部分切除植骨内固定重建3例，瘤体切除加钢钉骨水泥人工骨盆环重建加全髋关节置换术9例，瘤体切除加克氏针固定骨水泥填塞3例。

1.2 手术方法 患者仰卧，行气管插管全身麻醉，左臀下垫沙袋，消毒铺巾。①瘤体分离及切除。切口自左髂后上起，沿髂嵴向下到髂前上棘斜面外下至左股骨大粗隆前，约30 cm。依次切开皮肤、筋膜、腹壁肌，将腹膜与膀胱、输尿管及其他脏器推向对侧。在瘤体内下方寻找出左髂总血管。向下延续找出左侧髂内动脉予以结扎。于瘤体上方截断髂骨，后方的臀小肌、臀中肌、阔筋膜张肌等切断，再于瘤体下方即耻骨联合截断，后路分离坐骨，完整取出瘤体。②骨盆重建。用蒸馏水反复冲洗后，将人工半骨盆插入缺损，上方用螺钉固定。再用骨水泥包裹髋臼，将人工髋臼固定于正常位置，骨水泥凝固后，电锯去除大股骨头，用股骨髓腔锉依次锉开股骨髓腔，置入股骨柄，放置股骨头，复位。清理后置引流管，逐层缝合。

1.3 结果 所有患者均顺利完成手术，肿瘤均完全切除，骨瘤段切除长度最短15 cm，最长22 cm。最大瘤体为22 cm×24 cm。平均手术时间182 min，平均出血量3500 mL，无1例感染，平均住院天数28 d。半年后随访，24例骨盆及髋关节位置较理想，肢体关节功能优良;3例复发可行走，但伴有轻度臀肌步态。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前访视 由巡回护士术前1 d到病区了解患者的病情及对手术的认识，根据患者的不同心理给予对症护理，讲解手术方法及原理，介绍以往手术患者的情况，提高患者对疾病的认识，树立康复信心，稳定情绪，使之积极配合手术和治疗。做好患者的心理疏导，使其以平稳的心态接受手术。所有患者均有较强的治疗愿望，对手术医师有充分的信任感，精神状态稳定。

2.1.2 物品准备 该手术过程较复杂，为了能更好地配合手术，要求器械护士熟悉手术步骤，术前1 d与术者沟通，了解手术过程，备齐各类必用与备用器械，熟练掌握各种器械的性能和用途。半骨盆切除器械包括开腹器械包、拉钩、牵开器、骨盆股骨器械、高频电刀和双极电凝，中心吸引装置处于正常状态，各种摆锯、血管吻合器械和冲洗器，大量纱布、棉垫、止血纱布和明胶海绵，常规备血4000 mL。重建器械包括关节置换配套器械、人工骨盆重建配套器械和骨水泥等。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合 ①体位安置。患者均取仰卧位，患侧臀下垫沙袋，漂浮体位，以充分暴露手术野，稳妥固定保护。②麻醉准备与配合。骨盆肿瘤手术均采用全身低温麻醉和控制性降压。麻醉后行桡动脉穿刺和锁骨下静脉穿刺，监测患者平均动脉压和中心静脉压的变化，为术中降压提供可靠的依据。术中微量泵静脉滴注硝普钠或酚妥拉明控制降压。③正确地输血输液。患者均在上肢及颈外静脉开放2条以上静脉通路，分别使用20号和16号套管针，保证术中及时输血、输液。建立静脉通道后，立即静脉输入抗生素，使术中患者体内的抗生素浓度始终维持在一定水平。患者术中最多输血达6000 mL。输注大量的库血可能引起枸橼酸中毒、低钙血症、酸碱平衡紊乱和高钾血症等相关并发症;因库血血小板含量少，大量输入易产生出血倾向。因此，可术前10 d进行自体备血，术中行血液稀释时需维持血红蛋白＞7 g/mL。密切观察尿量、尿色、体温、血压及中心静脉压的变化。及时了解术中所用纱布的量，与麻醉医师共同估计患者的出入量，并相应调节输血、输液的滴速。④动态控制血压。术野积血可使病灶及周围组织解剖关系辨认不清而增加手术难度，因此减少术中失血，为手术提供便利的条件，保障患者的安全，是此类手术的关键问题之一［2］。解决方法主要是术中控制性降压，通常采用药物和吸入安氟醚使血压下降。输液泵控制硝普钠剂量为0.5～0.8 mg·kg－1·min－1，将血压降低幅度控制在术前血压的30% ～40%［3］。随时观察尿量，维持尿量≥50 mL/h。在保证手术顺利进行的前提下，防止血压下降过快，以维持有效组织灌注。肿瘤切除后停止降压，使血压回升到原来水平，充分止血，以免术后继发出血。术中使用骨水泥可使血压下降，需严密观察血压、心率、心律及输血输液情况，并及时纠正。⑤严格无菌技术操作。手术过程中，严格控制手术间内人员，合理安排护理操作程序。严密督查术中无菌技术操作，术者戴双层手套。⑥保证器械供应。严密观察手术进展，保证各种设备处于良好运转状态。随时补充或添加急需物品。⑦搬运患者。搬动患者时注意保护患肢，保持外展中立位，防止脱位;护送患者时注意观察患者的血压及引流袋的引流量，及时处理异常情况。所有患者均安全返回病房。

2.2.2 器械护士配合 ①熟悉操作步骤，默契配合。选择工作5年以上的护师担任器械护士，另配备骨盆重建术跟台器械师1名。器械护士提前1 h准备好器械台及所用器械包，提前40 min洗手。铺2个无菌台，常规器械与特殊器械分别放置。常规器械按使用顺序依次放置，不常用器械用无菌单覆盖，使用频率最高的器械单独放置，既能保证术中得心应手地使用，又避免大部分器械长时间在空气中暴露。②与巡回护士仔细清点器械与敷料，特别是纱布与缝针，逐项认真登记。保证无菌区的绝对无菌，电刀电凝及吸收器等连线固定于合适位置，确保正常使用。③骨盆肿瘤切除的配合。首先前路(多采用延长的Smith-Peterson切口)沿髂嵴切开，向下延长至股骨上端。由于股外侧皮神经位于手术视野内，多在操作时切断。术中应保留腰大肌，避免损伤股神经。对于累及耻骨支的肿瘤，需将闭孔肌及闭孔神经与血管分离、切断。注意股血管与神经的走行，必要时进行保护牵拉。向下于止点处切断缝匠肌，并切断股直肌长短头，切开髋关节囊。后路坐骨结节处纵行切口分离肿瘤暴露坐骨结节，前路肿瘤周围用电刀分离髂骨至坐骨大孔，电动摆锯或线锯距离肿瘤骨3 cm外切断髂骨，耻骨联合处或耻骨上支处切断耻骨，取出肿瘤。用43℃蒸馏水浸泡，冲洗手术切口。在去除瘤段骨，清理伤口时，注意应用肿瘤隔离技术。被瘤组织污染的手套、器械及时更换，术野可加铺大孔单等，必须留用的器械用安尔碘消毒后再用，避免瘤组织播散种植。器械台上备好各种止血物品，如止血纱布、明胶海绵和热盐水纱垫。瘤体切除后，彻底止血。④计算机辅助人工半骨盆重建的配合。将术野清理、冲洗干净;彻底止血后取人工半骨盆置入缺损部位，切除股骨头，安装股骨近端假体，然后用螺钉固定耻骨端和髂骨端，安装人工髋臼内衬，调整前倾、外展角度，安装人工股骨头，剪下或修整后多余的材料及时撤离，防止遗留在手术野。透视复位理想后，逐项清理器械与用物，与巡回护士认真清点2遍无误后逐层缝合，包扎固定引流管。瘤体置于合适容器保存并福尔马林固定，病理送检。

3 康复指导

3.1 术后1～3d 术后麻醉苏醒即开始踝泵运动，同时进行股四头肌舒缩训练，促进患肢血液循环，防止术后下肢深静脉血栓形成。每天训练10～12次，每次15～20 min，持续3 d。

3.2 术后4～7d 开始膝关节主被动训练，要求患者在大腿下垫放软枕使髋关节屈曲45～60°的体位下维持伸膝状态，以增强股四头肌肌力。每天训练10～12次，每次15 ～20min，持续4 d。

3.3 术后7～10d 鼓励患者在保持患肢旋转中立位的状态下做患膝髋主动屈曲45～60°，并尽可能长时间维持这种状态，以增强髋关节和大腿内外旋肌群肌力及其力的平衡，同时增强屈髋屈膝肌力。每天训练10～12次，每次15～20min，持续4 d。

3.4 术后10～14d 患者移坐至床旁，屈髋不超过90°，鼓励伸膝锻炼，同时适应支具训练。每天训练8～10次，每次20～30min，持续5 d。

3.5 术后2～4周 带腰骨盆d髋支具扶助行器，下床站立，先以健肢负重为主，患肢负重为辅;3 d后逐渐变为健肢和患肢均匀负重。每次时长20～30 min，以患者身体负荷能够承受为度，每日3次。术后3周开始扶助行器行走，每次时长＜1 h不等，以患者身体负荷能够承受为度，每日3次。

3.6 术后1～3个月 去除支具保护，扶双拐行走，加强屈髋和外展力量训练。术后3个月可弃拐行走，屈髋可超过90°。

4 小结

充分的术前准备，娴熟的术中护理配合，早期康复指导能使人工半骨盆重建患者取得良好的临床效果，有效提高治疗后的生活质量。

［1］丁焕文，易灿，涂强，等.计算机辅助骨盆肿瘤精确切除和功能重建［J］.中国修复重建外科杂志，2011，25(10):1218-1223.

［2］Mariani A，Nascimento AG，Webb MJ，et al.Surgical management of desmoid tumors of the female pelvis［J］.J Am Coll Surg，2000，191(2):175-183.

［3］赵凤朝，马超，张春才，等.骨盆恶性肿瘤的保肢治疗［J］.西安交通大学学报(医学版)，2006，27(3):310-311.