颅神经性吞咽困难的评估与康复训练进展

郎黎薇，任 琳

(复旦大学附属华山医院，上海 200040)

颅神经性吞咽困难的评估与康复训练进展

郎黎薇，任 琳

(复旦大学附属华山医院，上海 200040)

颅神经性吞咽困难;评估;康复训练;研究进展

吞咽是食物由口腔向胃输送的过程，共分为3期，即口腔期、咽喉期和食管期［1］。口腔期是指咀嚼食物至食团进入咽部之前的过程;咽喉期是指食团吞咽入食管的过程;食管期是指食团经过食管入胃的过程。颅神经性吞咽困难主要发生在口腔期与咽喉期，这是因为参与口腔期吞咽的肌肉有口轮匝肌与咬肌，均由面神经及三叉神经支配;参与咽喉期吞咽的肌肉有舌肌与咽喉肌，均由舌下神经核、疑核发出的舌下神经及迷走神经支配。颅神经性吞咽困难是神经外科手术后常见的并发症之一，轻者引起患者误吸，导致肺部感染;重者可引起窒息，甚至导致死亡［2-3］。因此，神经外科手术后，吞咽困难的早期评估判断与康复训练将对患者的预后及生存质量产生主要影响［4］。现就近年来临床常用的吞咽困难评估及康复训练方法综述如下。

1 吞咽困难的评估

目前国内外常用的吞咽困难评估辅助检查方法有视频X线透视吞咽功能检查(video fluoroscopic swallowing study，VFSS)，标准化床旁吞咽功能评估法(standardized swallowing assessment，SSA)，苏格兰国家指南吞咽功能评估法(Scottish Intercolleslate Guidelines，SIG)，洼田饮水试验法(Water Swallow Test，WST)和才藤反复唾液吞咽试验等［5］。

1.1 VFSS 行VFSS检查时，患者取站立位或坐位，予患者吞咽5mL稀钡的同时行数字胃肠机正位及侧位录影，由放射科医师对影像资料分帧进行各阶段钡剂的通过时间计算，并对患者的吞咽动作进行观察，以判断有无误吸、渗透、延时及喉上提舌骨移位等。虽然VFSS是吞咽困难患者诊断的金标准，但它的应用却受到诸多条件的制约，如费用昂贵;对被检者的姿势要求高，重症患者不能配合;检查时间相对较短，不能真实反映患者进食时可能出现的疲劳情况;患者暴露在放射线中的时间过长;必须由放射科专业技师施行;评估方案未标准化;有钡剂误吸的危险等［6-7］。因此，VFSS未在吞咽困难患者中广泛使用。

1.2 SSA SSA由英国的Smithard和Wyatt教授最先提出［8］，首先应筛查患者的意识是否清楚，言语刺激有否反应;能否维持直立坐位，头部位置摆正;有无咳嗽反射;有无流涎;舌的活动范围和能力;呼吸形态是否正常;有无声音嘶哑、湿性发音。如上述筛选指标中出现任何1项，即认为患者存在吞咽困难;如无上述情况，则可进一步行饮水试验。饮水试验时先予患者茶匙喂水，如无呛咳则予水杯饮水，如仍无呛咳则可继续观察患者正常进食情况，每24小时内复查1次，以确保评估的准确性。国内外文献报道，SSA的灵敏度为77.8%～97%，特异度为68.1%～90%;阳性预测值为0.48～0.92，阴性预测值为 0.89～0.90［9］。它相较于VFSS具有安全、可反复、易掌握、能明确吞咽困难种类与严重程度的优点，目前临床上已广泛应用。

1.3 SIG SIG是苏格兰国家指南推荐的吞咽困难评估方法［9-11］。具体方法如下:先观察患者可否坐起并保持15min以上及口腔的清洁度。然后予患者饮下1茶勺水，观察有无呛咳、有无口角流水、有无重复吞咽、有无空吞咽和有无鼻返流及吞咽后发声异常等情况出现。如无上述情况则再予患者饮1杯水，同样评估上述项目，如无异常再予患者进食固体或糊状食物;若中间出现任何1次异常情况，则判断为吞咽困难。经过国内外众多专家研究后认为，SIG虽然在食物的选择上比较复杂，但却是一种能为患者提供个性化评估的方法，并且护理人员还可以根据观察结果为患者提供更安全合适的食物。

1.4 WST WST 由日本的洼田俊夫提出［12-14］。具体的方法是先让患者一次性饮下30mL温水，观察患者的饮水时间及饮水过程中有无呛咳。如患者在5s内将水一次性饮完，过程中无呛咳则为Ⅰ级;饮水时间超过5s或分2次饮完，过程中均无呛咳则为Ⅱ级;分1～2次饮完，且过程中出现呛咳则为Ⅲ级;分2次以上饮完，且过程中出现呛咳则为Ⅳ级;每次饮水时均呛咳，且难以全部饮完则为Ⅴ级。Ⅰ级属于正常，Ⅱ级属于可疑，Ⅰ～Ⅱ级者可正常进食;Ⅲ级以上属于异常，需留置鼻饲管以辅助进食。WST也被认为是一种较好的判断患者有无吞咽困难的床旁评估方法。

1.5 才藤反复唾液吞咽试验 才藤反复唾液吞咽试验是日本的才藤教授研制的一种观察患者引发随意性吞咽反射的简易评估方法［15］。具体操作方法为:先让患者取坐位或半坐位，嘱患者尽量放松，评估者将食指横置于患者的甲软骨上缘，嘱患者快速反复多次吞咽唾液，以确认喉头随吞咽动作上抬，越过食指后再下降复位为判定完成吞咽动作1次，共观察30s，如果30s内少于3次则可确认为吞咽困难。若患者主诉口干难以吞咽唾液时，可在患者舌体上滴几滴清水，以利于吞咽动作进行。这种评估方法原理是:有吞咽困难的患者，即使第1次吞咽动作能顺利完成，但接下来会因为喉头尚未充分上抬就已下降而使吞咽动作变得困难。

2 康复训练方法

2.1 心理护理 做好患者的心理护理是吞咽困难康复训练成功的基础［16-17］。这是由于吞咽困难的患者因自我形象紊乱而常常出现烦躁、易激惹和抑郁情绪。只有与患者进行有效的沟通，建立良好的护患关系，给予相应的健康教育并提供舒适的病室环境才能使患者放松心情，积极配合康复训练。

2.2 吞咽功能基础训练 吞咽功能基础训练是针对引起吞咽困难各个部位进行肌群协调能力的训练，包括舌及口唇运动、咀嚼肌、喉运动和呼吸道训练。这些基础训练均可以为摄食训练打下基础［18-20］。

2.2.1 舌及口唇运动的训练［20-23］进行口唇运动训练时，应先嘱患者尽量张大嘴巴，然后下颌向左右两侧运动，再闭口、噘唇和嘴角上抬，每日3次，每次2min。进行舌运动训练时，嘱患者将舌向上、下、左、右、前、后各方向做水平、后缩及侧方主动运动与舌背抬高运动，并在两侧脸颊处用手掌稍加压力以增加舌运动的阻力，每日3次，每次2min。对于不能进行主动运动者，护理人员应先用清洁的纱布包裹住患者的舌体，再各方向牵拉作被动运动。

2.2.2 咀嚼肌训练［24-25］作咀嚼肌训练时应嘱患者反复做张口、闭口、上下牙齿互叩及咀嚼运动各10次，每日3次，每次5min。不能进行主动运动者，应根据吞咽困难的不同程度，改用指间叩击、冷刺激、短暂的肌肉牵拉、肌肉抵抗运动及肌肉按摩等方式畸形训练。

2.2.3 喉运动训练［24，26］喉运动训练包括发音与吞咽训练。发音训练时，让患者发单音如“啊、依、噢”等声音做喉的主动运动，通过声门的开闭促进喉部的肌肉运动和声门的闭锁功能训练，每日2次，每次2min。吞咽训练时，让患者颈部尽量前屈，同时嘱患者做空吞咽、侧方吞咽、点头样吞咽动作，每日3次，每次2min［27］。因为空吞咽动作既有利于诱发吞咽反射，又能去除咽喉部的食物残留;侧方吞咽能有效去除梨状隐窝部的食物残留;点头样吞咽能使会厌谷变得狭小而挤出食物残留。

2.2.4 呼吸道的训练［27］呼吸道训练时应先让患者活动颈部以增加颈部肌肉的肌力，然后嘱患者深吸气、憋气、咳出，每日3次，每次2min，以训练排出气管异物的各种防御反射。

2.3 摄食训练 在患者能主动完成各种吞咽功能的基础训练后，可逐渐进行摄食训练。

2.3.1 食物的选择 摄食训练所需的食物依次分为糊状食物、糜烂食物、剁碎食物、软食和固体食物［28］。食物量由少到多，一口量采用薄而小的勺子，一般以3～4mL为宜，然后逐渐增加至大汤勺，一般以10～15mL为宜。

2.3.2 摄食体位 摄食训练时，让患者取半坐位，躯干至少抬高30°，以增加吞咽的有效性和安全性［29-30］。这是因为此体位可提高舌骨肌的张力，使喉部上抬，让食物更容易进入食管，减少误吸和向鼻腔逆流的危险。

2.3.3 摄食训练的注意事项［23，26，29］患者在进行摄食训练时，应保持环境整洁，尽量避免嘈杂。嘱患者摄食时必须保持注意力集中，每次进食后应再吞咽数次，在确认完全吞咽下后再进食第2口食物。摄食训练结束后，应予患者生理盐水或清水漱口，以保持口腔清洁。

3 小结

颅神经吞咽困难的评估与康复训练涉及多学科的共同参与，其中吞咽困难的早期评估与判断，可以减少误吸，预防吸入性肺炎及窒息的发生。科学有序的基础与摄食训练，能让患者的吞咽功能尽早康复，提高生存质量，使患者尽早回归社会。但目前对颅神经吞咽困难与脑卒中经吞咽困难的评估与康复训练方法仍有待进一步区分与完善。

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R473.5

A

1009-8399(2012)05-0060-03

2012-05-15

郞黎薇(1960-)，女，副主任护师，本科，主要从事护理管理。