脐带血干细胞移植治疗肝硬化患者术后并发自发性肾周围出血1例

邵 何长伦 盛云峰 汪茂荣

近期我们发现1例在脐带血干细胞移植后出现自发性肾周围出血，现报道如下。

病例摘要 患者女，61岁。1990年体检时发现HBsAg阳性，肝功能正常。2009年4月，B超提示“肝硬化”。2010年6月出现双下肢水肿，伴有间断牙龈出血，无明显不适，经休息后患者上述症状无明显改善。体检：入院慢性肝病面容，皮肤、巩膜无黄染，轻度肝掌，无蜘蛛痣。心肺听诊未见异常。腹平坦，未见明显腹壁静脉曲张。腹软，肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性，双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查：血常规WBC 1.5×109/L，N 0.54，RBC 2.91×1012/L，HGB 98g/L，PLT 55×109/L。凝血常规PT 15.9s，肝功能TBIL 29.9μmol/L，DBIL 10.1μmol/L，ALT 18U/L，AST 26 U/L，ALB 35.1g/L。腹部B超提示肝硬化、脾肿大，无腹腔积液。给予保肝、利尿、补充白蛋白等对症支持处理后，于2010年9月14日行脐带血干细胞移植术，排除肝癌后，将含有脐带血干细胞的生理盐水经导管按脉冲式方法从肝固有动脉缓慢注入，术后给予止血敏、止血方酸止血、促肝细胞生长素和抗感染等对症处理。术后当晚，患者突感左腰背部疼痛，伴有低热，查尿常规提示尿路感染，血常规提示血白细胞及中性粒细胞升高，血色素下降至80g/L，生命体征稳定，予以舒普深加强抗感染，并止血、补液等对症处理后，患者疼痛逐渐消失，复查尿常规逐渐正常，但复查血常规提示血HGB进行性下降至53g/L，腹部B超见少量腹腔积液、左肾周可见不规则回声。病程中患者无咳血，手术无渗血，大便正常。腹部CT提示：1、肝硬化、脾肿大、腹水、门脉高压；2、左肾周明显增厚的弧形略高密度影，考虑为左肾包膜下血肿。综合考虑患者自发性出血可能，继续予以抗感染、止血以及输注红细胞悬液等对症处理。3天后患者体温正常，血色素回升至99g/L，且未再下降。复查CT提示左肾包膜下血肿较前减少，提示病灶逐渐吸收。

讨论

自发性肾周出血又称Wunderlich综合征，指非创伤性的肾本身或肾外原因引起的肾周、肾包膜下以及腹膜后出血[1]。目前认为，肿瘤、血管畸形、感染及血液性疾病是自发性肾周出血的主要病因[2]。CT检查是自发性肾周出血最有价值的影像学诊断方法，能够准确迅速地显示出血程度和范围。CT还有助于病因的鉴别，尤其是良恶性疾病的鉴别[3]。自发性肾周出血的治疗取决于出血的严重程度和原发病的性质。出血量多、持续性出血、病情不稳定或明确为恶性肿瘤患者，应及时行手术治疗，出血量不大、范围局限或对症处理后病情稳定者，可在严密观察下行保守治疗[4～6]。本例患者表现为突发的腰背部剧痛伴进行性血红蛋白下降，CT提示肾周血肿，故诊断上考虑为自发性肾周出血。

脐带血中干细胞比例明显高于成人骨髓及外周血。研究证实，脐带血干细胞可以分化为肝细胞，可不同程度地改善肝硬化患者临床症状及肝功能。造血干细胞移植后感染是移植最常见的并发症，细菌感染可发生在任一时期，在移植早期由于中性粒细胞缺乏而最易发生细菌感染。本例患者为失代偿期肝硬化，伴有中性粒细胞减少及凝血功能障碍，行脐带血干细胞移植术后出现了自发性肾周出血，其原因考虑可能与移植术后发生感染有关。经积极止血、输血、加强抗感染等内科保守治疗措施后，病情被控制。

[1]Wunderlich C R A.Handbuch der pathologic and therapic.Stuttgart：Ebner Seubert，1856:120-124.

[2]余家琦，杨国胜，蔡松良，等.自发性肾周出血的诊治.中华泌尿外科杂志，2003，24（8）：525-526.

[3]吴东军，张日强，李先承，等.自发性肾周出血7例报告.临床泌尿外科杂志，2004，19（7）：433.

[4]ReiterWJ，HaitelA，Heine-Peer G.etal.Spontaneous nontraumatic rupture of a contracted kindney with subcapsular and perirenal hematoma in a patient receiving chronic hemodialysis.Urology，1997，50：81-83.

[5]GuptaNP，Karan SC，Aron M，etal.Spontaneousperirenal honratoma：a case report and review of literature.Urol Int，2000，64：213-215.

[6]Peh WCG，Yip KH，TamPC.Spontaneous renal pseudoaneurysm rupture presenting as acute intraabdominal hemorrhage.Br J Radio，1997，70：1188-1190.