手术干预对基底节高血压脑出血水肿半暗区的影响

路江鸿

高血压脑出血发病急、病情重、死亡率高(40%～50%)，病残率也高(占生存者的50%～85%)[1]，而脑出血后继发性脑水肿是病情恶化及影响患者预后的重要因素。如何减少血肿周围水肿半暗区是近年来临床研究的热点之一。本文对开颅脑内血肿清除术治疗高血压脑出血患者进行回顾性分析，比较不同手术操作对血肿周围水肿半暗区的影响，探讨术中怎样更合理地使用双极电凝及减少血肿壁的损伤，以寻找较为理想的治疗高血压脑出血的手术操作方式。我们通过CT对比分析，对43例高血压基底节脑出血开颅术后的水肿半暗区消散吸收变化进行了动态观察，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料2009年3月～2011年11月住院的高血压脑出血患者43例，男28例，女15例，年龄50～70岁，平均(56.2±13)岁；经头颅CT证实，均符合全国第4届脑血管病学术会议修订的诊断标准[2]。

1.2病例入选标准①均有高血压病史；②根据多田公式计算出血量，病人出血量大于30 mL，未出现瞳孔散大者；③发病在7 h内接受手术治疗；④除外瘤卒中、血管畸形、丘脑出血、再出血或残余血肿较多者(残余血肿大于总血肿量10%者)。符合上述条件的病例共43例，均接受开颅血肿清除，其中去骨瓣减压血肿清除27例, 小骨窗血肿清除16例。

1.3治疗方法①手术时机根据病人入科情况，手术指征明确后7 h之内行血肿清除术；②根据CT影像、血肿形态及中线移位情况决定行去骨瓣减压或小骨窗手术。③在颞上回皮质脑沟处造瘘或分离外侧裂后切开岛叶，显微镜下清除血肿，彻底止血。清除血肿前先用脑穿针穿刺定位血肿并抽出部分血肿，不可强力抽出血肿，脑压下降后剪开硬脑膜，脑压板轻柔牵开，脑压板与脑组织之间应用明胶海绵保护，显露血肿。④术中如止血困难，应用双极电凝频繁，而且烧灼面积较大，脑组织牵拉时间长，手术时间延长；术中如未见明确出血点，升高血压后仍不出血，放置止血纱布即可；术中如发现明确出血血管时，在充分显露的情况下争取1次电凝成功，脑组织牵拉时间短，手术时间明显缩短；⑤分别于术后第2、7、14天复查头颅CT，观察脑水肿半暗区的演变。

1.4水肿带体积的测定水肿半暗区体积计算应用CT扫描后人工描绘方法，将水肿半暗区及残余血肿总体积在计算机上按其表现形状准确描绘，然后将残余血肿量同样方法描绘，水肿半暗区体积=CT扫描所示的总体积-残余血肿量体积。该方法准确、误差小。

2 结果

患者在年龄、性别比、术前血肿量、术前GCS评分、术后7 d的GCS评分及术后7 d残余血肿方面无统计学差异(均P>0.05)。术后7 d水肿半暗区体积比较：术中1次电凝成功者比术中双极电凝频繁使用者明显减少。术后14 d复查显示术中未使用双极电凝及一次电凝成功者水肿消退更加明显(P<0.05)。

3 讨论

高血压脑出血一般6～7 h后血肿周围的脑组织开始出现脑水肿，且随着时间的延长临床症状不断恶化，血肿周围正常的脑组织由近及远地发生海绵样变性和坏死等一系列病理生理变化[3]。有学者认为高血压脑出血初期血肿腔内的压力高于颅内，血肿周围脑组织的损害重于颅内高压引起的全脑性损害[4]。因此，在血肿周围脑组织发生水肿之前，采取手术干预进行早期血肿清除术，降低颅内压、减轻脑水肿所致的神经功能损害，为受压的脑组织恢复功能创造条件[5]。在解除血肿对脑组织压迫的同时，应用双极电凝处理责任血管，止血可靠，降低了术后再出血率。止血过程中尽量避免频繁使用双极电凝大面积烧灼，从而减少水肿半暗区脑组织的直接损伤，以免影响局部脑循环，使水肿半暗区脑组织得到更好的保护。

脑出血后血肿周围产生的水肿带常常是影响患者预后的重要因素[6]。脑出血早期(发病24～48 h)凝血酶被激活，参与血脑屏障通透性升高及脑水肿的形成，有研究显示超早期清除颅内血肿有利于保护血脑屏障，减轻脑水肿[7]。本组病人采用超早期手术治疗脑出血，阻断了凝血酶的神经毒性对脑组织的损害，术中应用脑棉片或明胶海绵保护血肿壁免受损伤，明确出血点后采取蜻蜓点水式使用双极，否则因为频繁使用双极电凝止血导致血肿壁脑组织损伤，造成脑组织医源性损伤而出现局部脑组织坏死，术后水肿半暗区的范围扩大，水肿消退时间延长。

高血压脑出血后即可出现炎症反应，可以产生活性物质、酶类(如蛋白水解酶)及自由基等，对局部脑组织造成直接而严重的损伤。超早期清除血肿可减轻出血区域强烈的炎性反应，避免进一步加重脑水肿的损害[8-9]，双极电凝不能盲目烧灼，否则脑组织变性坏死范围扩大，加重了局部炎症反应，促使周围脑组织水肿范围扩大。

双极电凝器是神经外科最常用、最重要的手术器械之一。使用过程中电流虽然只在镊尖端之间传导，并不传至远处，但镊尖端所产生的热量可传至远处，损伤周围神经血管组织导致不良后果。有学者曾用鸡蛋清做过试验，双极电凝器功率为2～3 W，电灼蛋清1～2 min，在距电灼点1～2 cm范围内可感觉到热度。有文献报道[10]，双极电凝止血时除导致电灼点脑组织损伤外，由于热传导，尚可损伤周围神经血管组织。

在高血压脑出血手术中为避免直接电灼损伤和热传导损伤，作者体会有如下几点：①少量渗血不用双极电凝电灼止血，可用棉片压迫止血，以免渗血影响手术野区操作，操作结束时少量渗血则用速即纱贴敷止血，常可获得满意结果。术中出血(或渗血)较多时方可使用双极电凝止血。②超早期血肿与周围脑组织无黏连，血肿主要是对周围脑组织推移挤压机械性损伤，清除血肿过程中除在出血点处有黏连外，其余血肿均容易清除，清除血肿后周围血肿壁主要以渗血为主，应用止血纱布及明胶海绵压迫即可止血，无须应用双极电凝烧灼，否则会造成血肿壁进一步损伤，而且止血常常比较困难。③术中如果止血困难，双极电凝应用就比较频繁，烧灼损伤脑组织范围增多，脑组织牵拉时间相应延长，进一步加重损伤，致使术后水肿半暗区明显扩大。术后残余血肿量越多，术后水肿半暗区范围越大，水肿消退的时间越长。

高血压脑出血对脑组织已经造成严重损害，如果频繁使用双极电凝止血，会对周围脑组织造成直接损伤，而血肿周围脑组织变性坏死及局部炎症反应加重，促使周围脑组织水肿范围增大。术中注意正确的脑牵拉技术，明确显露出血点，争取一次止血成功者，这种损伤明显减少，术后水肿半暗区的范围缩小，同时缩短了脑水肿消退时间，如果术中在显微镜下操作，则上述医源性损伤会降至更低，术后患者脑水肿持续时间明显缩短，住院费用相应减少。

参考文献：

[1] 陈祎阳，焦德让.高血压脑出血的外科治疗进展[J].中国老年学杂志，2006，26(4)：566-567.

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[4] 孙树杰，李秀娟，王斌.高血压脑出血急诊救治现状与进展[J].医学与哲学·临床决策论坛版，2006，27(8):15-19.

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[7] 李昌，唐翠娥，伍国锋.超早期清除颅内血肿对血脑屏障通透性及脑水肿的影响[J].贵阳医学院学报,2010,45(2): 180-181.

[8] Thiex R,Tsirka SE.Brain edema after intracerebral hemorrhage: mechanisms, treatment options, management strategies,and operative indications[J].Neurosurg Focus, 2007, 22(3): 6-7.

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[10] 赵焕燕,乔慧,朱军,等.体感诱发电位与直接皮层点刺激在大脑功能区手术中的联合应用及效果评价[J].中华神经外科杂志,2009,25(3):724-726.